Majör depresyon hastalarında travmatik yaşantılar sonrası EMDR uygulamasının tedaviyi güçlendirici etkileri: Olgu serisi
Murat Semiz, Serdar Atik, Murat Erdem
Makale No: 11   Makale Türü:  Olgu Sunumu
Depresyon yineleyici ve süregen bir süreci olan mortalite ve morbidite açısından ciddi sonuçlara yol açabilen yaygın bir bozukluktur. Depresyon hastalarının yaklaşık yarısının ilk tedaviye yanıtı yetersiz olmakla birlikte hastaların %20’si herhangi bir ilaçtan fayda görmemektedir. Bu yazı depresyon tanısıyla ilaç tedavisi alan üç hastanın göz hareketleri ile duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) müdahalesi ile şikayetlerindeki değişimi anlatmaktadır. 28-44 yaş aralığında üç kadın depresyon hastasına EMDR uygulanmıştır. İki hastanın ilaç tedavisi venlafaksin 150mg/gün ve mirtazapin 30mg/gün, diğer hastanın ilaç tedavisi ise bupropion 300mg/gün ve mirtazapin 30mg/gün idi. Hastalara 6-8 seans EMDR uygulanmıştır. Hastaların travmatik yaşam olayları çalışılmıştır. Hastalara EMDR öncesi ve sonrası olmak üzere iki defa Beck Depresyon Envanteri (BDE), Beck Anksiyete Envanteri (BAE) ve Durumluluk-Süreklilik Kaygı Ölçeği (DSKÖ) doldurtuldu. EMDR terapisi sonrası üç hastada da BDE, BAE ve DSKÖ puanlarında önemli düzeyde azalma saptandı. Bu yazıda depresyon hastalarına EMDR ile müdahale edilmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Güçlendirme, depresyon, EMDR, travmatik yaşantılar
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi: 2016;29:91-95
Tüm Metin:

GİRİŞ

Depresyon, tüm dünyada en sık görülen psikiyatrik bozukluk olmasının yanı sıra, eşlik eden ciddi komplikasyonlardan dolayı önemli bir halk sağlığı sorunu olarak görülmektedir (1). Araştırmalar ve klinik kanıtlar esas alındığında depresyon tedavisinde başlıca üç tedavi biçimi vardır; psikofarmakolojik ajanlar (Antidepresanlar, antipsikotikler ve duygudurumu düzenleyiciler), psikoterapiler (Kognitif Davranışçı Psikoterapi [KDT], Kişilerarası İlişkiler Psikoterapi [KİP], psikoanalitik psikoterapi) ve psikosomatik sağaltım (Elektrokonvulzif tedavi, Trans-kranial Manyetik Stimülasyon) uygulamalardır (2,3).

Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing), son yıllarda oldukça ilgi çeken terapi yöntemlerinden biridir. EMDR; psikodinamik, bilişsel, davranışçı ve danışan merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen farklı yaklaşımların öğelerini bir araya getiren bir yöntemdir (4). Pek çok çalışmada EMDR’nin TSSB’de etkili olduğu gösterilmiştir (4). TSSB’nin yanı sıra diğer anksiyete bozukluklarından panik bozukluk, fobiler, psikosomatik hastalıklarda EMDR’nin etkin olduğu olgu sunumları ile bildirilmiştir (5).

Literatürde EMDR’nin depresyon hastalarında kullanımı ile ilgili sınırlı düzeyde bilgi bulunmaktadır (6,7). Bu yazıda uygun sürede etkili dozda antidepresan ilaç kullanan üç hastanın tedavisine eklenen EMDR uygulamasının ruhsal etkileri incelenmiştir. EMDR uygulamaları Dr. M.S. tarafından gerçekleştirilmiştir. Dr. M.S. birinci düzey EMDR eğitimi almıştır.

OLGULAR

Bütün hastalar bilgilendirlmiş yazılı onam verdiler.

Olgu 1

Bayan F, 34 yaşında, evli, üniversite mezunu, bir erkek çocuk sahibi hasta mutsuzluk hayattan zevk almama karamsarlık şikayetleri ile psikiyatri polikliniğine başvurdu. Yaklaşık bir yıldır içine kapanmış arkadaşlarıyla görüşmek istemiyormuş, eskiden keyif aldığı aktiviteleri artık yapmak istemiyormuş, karamsarmış. Hastanın ruhsal durum muayenesinde duygulanım çökkün, düşünce süreci doğal içeriğinde hastalığı ile ilgili sıkıntıları vardı. Hastanın özgeçmişinde 8 yıl önce iş yerinde geçirdiği kaza sonrasında sağ gözü yaralandığı, hastaneye yatırıldığı, sağ gözünün opere edildiği fakat görme fonksiyonunu yitirdiği anlaşılmaktaydı. Kaza sonrası eşiyle sorunlar yaşamaya başlamış. Hastaya venlafaksin 75mg/gün başlanmış fakat şikayetlerinde gerileme olmayınca 150mg/gün olarak ilaç dozu arttırılmış ve tedaviye 30mg/gün mirtazapin eklenmiş. Hasta son iki aydır ilaçlarını düzenli kullanmasına rağmen depresif belirtilerinde kısmen azalma gözlenmiş. Hastaya DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I/CV) uygulandı ve depresyon tanısı saptandı. Hastanın psikometrik değerlendirilmesinde Beck Depresyon Envanteri (BDE) puanı 34, Beck Anksiyete Envanteri (BAE) puanı 12, Süreklilik Kaygı Ölçeği (SKÖ) puanı 34 ve Durumluluk Kaygı Ölçek (DKÖ) puanı 37 olarak saptandı. Hastanın travmatik yaşantılar açısından sağ gözü ile ilgili yaşadığı kaza ve 3 yıl önce eşinin uyguladığı fiziksel şiddet değerlendirildi. Hastada travmatik yaşantıları temsil eden resim oluşturuldu, ‘‘ben güçsüzüm’’ olumsuz bilişine karşılık ‘‘ben güçlüyüm’’ bilincine inancı geçerliliği (VOC:1-7) iki puandı. Üzüntü duygusu vardı ve tedavinin başlangıcında rahatsızlığının öznel değerini (SUD:1-10) sekiz olarak bildirdi. Beden taramasında başında ağrı olduğunu ifade etti. SUD değeri altı olduğu için ilk seans ışık tekniği uygulanarak sonlandırıldı. İlerleyen seanslarda eşinden şiddet gördüğü sahneler üzerine de çalışıldı. Hastanın olumlu bilişinin yerleştirilmesinde üniversitedeki başarı gösterdiği anılar kaynak olarak kullanıldı. Dördüncü ve beşinci EMDR seansında; sol gözü ile hayatını başarılı bir şekilde sürdürebildiğini, arkadaşları tarafından her şeye rağmen güçlü biri olarak görüldüğünü ve ailesinin sorunlarına bile çare bulan kişi olduğunu bildirmekteydi. Bu anılarla ilgili sıkıntısı belirgin azalmıştı. Altı seans EMDR uygulandıktan sonra yapılan psikometrik değerlendirmelerde BDE puanı 22, BAE puanı 7, SKÖ puanı 30 ve DKÖ puanı 31olarak saptandı.

Olgu 2

Bayan H, 36 yaşında, evli, ilkokul mezunu, üç çocuk sahibi hasta, iç sıkıntısı, bitkinlik, mutsuzluk ile psikiyatri polikliniğine başvurdu. Hasta enerjisinin olmadığını sabahtan akşama kadar sürekli uyumak istediğini ev işlerini yapamadığını ifade ediyordu. Ruhsal durum muayenesinde konuşma miktarı azalmış, duygulanım çökkün düşünce içeriğinde evi ile ilgili sorunlar vardı. Hastanın özgeçmişinde depresif belirtilerin yaklaşık 9 yıl önce başladığı essitalopram, sertralin, fluoksetin, mirtazapin ve adını hatırlamadığı bazı ilaçlar kullandığını dönem dönem iyilik hallerinin olduğu anlaşılmaktaydı. Son dönemde yaşadığı şikayetler yaklaşık iki yıl önce başlamış, bir yıl önce bupropion ilacı başlanmış. Hasta son üç aydır bupropion 300mg/gün ve mirtazapin 30mg/gün kullanmasına rağmen mutsuz olduğunu ifade ediyordu. Hastaya DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I/CV) uygulandı ve depresyon tanısı saptandı. Hastanın psikometrik değerlendirilmesinde BDE puanı 29, BAE puanı 11, SKÖ puanı 36 ve DKÖ puanı 38 olarak saptandı. Hastanın travmatik yaşantılar açısından çocukluk yıllarında babasının annesine ve eşinin ailesinin hastamıza uyguladığı fiziksel şiddet sahneleri çalışıldı. Hastada travmatik yaşantıları temsil eden resimler oluşturuldu, ‘‘ben aptalım’’ olumsuz bilişine karşılık ‘‘ben başarılıyım’’ olumlu bilincine inanç geçerliliği (VOC:1-7) bir puandı. İç sıkıntısı duygusu vardı ve tedavinin başlangıcında rahatsızlığının öznel değerini (SUD:1-10) dokuz olarak bildirdi. Beden taramasında göğsünde sıkışma olduğunu ifade etti. SUD değeri altı olduğu için ilk seans ışık tekniği uygulanarak sonlandırıldı. İlerleyen seanslarda eşinin ailesinden şiddet gördüğü sahneler üzerine de çalışıldı. Hastanın güçlendirilmesinde ve olumlu bilişinin yerleştirilmesinde kardeşlerinin sorunlarını tek başına çözdüğü anılar kaynak olarak kullanıldı. Beşinci EMDR seansında; dışarıdan ortaokulu ve liseyi bitirip çalışmaya başlayabileceğini düşünüyordu. Bu anılarla ilgili sıkıntısı belirgin azalmıştı. Sekiz seans EMDR uygulandıktan sonra yapılan psikometrik değerlendirmelerde BDE puanı 17, BAE puanı 7, SKÖ puanı 30 ve DKÖ puanı 31 olarak saptandı.

Olgu 3

Bayan M, 44 yaşında, evli, lise mezunu, iki çocuk sahibi hasta, yaklaşık 15 ay önce başlayan ağlama isteği, mutsuzluk, karamsarlık uyumakta güçlük yaşama ve huzursuzluk şikayetleri ile psikiyatri polikliniğine başvurdu. Hasta sık sık ağlamak istediğini, içinde anlam veremediği sıkıntıların olduğunu, hiçbir aktiviteden zevk almadığını kimseyle konuşmak istemediğini ifade ediyordu. Çalışmak istemiyor görevlerini sürekli erteliyormuş. Ruhsal durum muayenesinde konuşma miktarı azalmış, duygulanım çökkün düşünce içeriğinde evi ile ilgili sorunlar vardı. Hasta son üç aydır venlafaksin 150mg/gün ve mirtazapin 30mg/gün kullanmasına rağmen mutsuzluğunun ve iç sıkıntısının tam olarak iyileşmediğini ifade ediyordu. Hastanın özgeçmişinde yaklaşık 4 yıl önce benzer depresif belirtilerin olduğu essitalopram ve adını hatırlamadığı bazı ilaçların verildiği fakat hastanın ilaçlarını düzensiz kullandığı anlaşılmaktaydı. Hastaya DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I/CV) uygulandı ve depresyon tanısı saptandı. Hastanın psikometrik değerlendirilmesinde BDE puanı 33, BAE puanı 19, SKÖ puanı 39 ve DKÖ puanı 40 olarak saptandı. Hasta, lise öğrencisiyken tanımadığı kişilerden fiziksel şiddet görmüş. Altı yıl önce silahlı saldırıya uğramış ve bir yakını bu saldırıda öldürülmüş. Hastada travmatik yaşantıları temsil eden resimler oluşturuldu, ‘‘ben suçluyum’’ olumsuz bilişine karşılık ‘‘Elimden geleni yaptım’’ olumlu bilincine inanç geçerliliği (VOC:1-7) iki puandı. Üzüntü duygusu vardı ve tedavinin başlangıcında rahatsızlığının öznel değerini (SUD:1-10) 10 olarak bildirdi. Beden taramasında kollarında uyuşukluk, midesinde baskı hissi olduğunu ifade etti. SUD değeri sekiz olduğu için, ilk seans ışık tekniği ve güvenli yer egzersizleri uygulanarak sonlandırıldı. İlerleyen seanslarda lisede şiddet gördüğü sahneler üzerine de çalışıldı. Hastanın güçlendirilmesinde ve olumlu bilişinin yerleştirilmesinde, çocuklarının sorunlarında tek başına sorumluluk aldığı ve başarılı olduğu anılar kaynak olarak kullanıldı. Hasta ilerleyen seanslarda, çalışabilecek gücü hissetiğini ve işine döneceğini bildirdi. Sekiz seans EMDR uygulandıktan sonra yapılan psikometrik değerlendirmelerde BDE puanı 21, BAE puanı 11, SKÖ puanı 32 ve DKÖ puanı 31olarak saptandı.

TARTIŞMA

Tüm seçeneklere rağmen ilaç tedavilerine yanıt alınamayan, yeterli düzeyde şikayetlerinde iyileşme olmayan, ilacın bırakılmasından hemen sonra depresif belirtileri tekrarlayan, ilaç kullanmak istemeyen veya olası yan etkilerden dolayı ilaç kullanamayan (gebelik gibi) önemli sayıda depresyon hastası bulunmaktadır (8). Bu sorunlar, hekimleri depresyon tedavisinde psikosomatik sağaltım yöntemlerine veya psikoterapilere yönlendirmektedir.

Depresyon tedavisinde önemli seçeneklerden biri de psikoterapilerdir. Ancak, tüm dünyada depresyonun yaygın görülmesi ve hasta sayısının her geçen gün artmasına karşın yeterli sayıda psikoterapi yapabilecek yetkin terapistin bulunmaması ve psikoterapi yapmak için gerekli zaman veya mekan gibi teknik imkansızlıklardan dolayı bir çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de depresyon tedavisinde psikoterapi seçeneği ilaçlar kadar sık kullanılmamaktadır (9,10). Literatürde psikoterapi yöntemlerinden sadece KDT ve KİP’in depresyon tedavisinde yararlı olduğuna dair yeterli düzeyde araştırma bulunmaktadır (11,12). EMDR ile ilgili ise az sayıda çalışma bulunmaktadır (7). Bae ve arkadaşları (6), depresyon tanısı konulan iki ergene üç ve yedi seans olmak üzere EMDR terapisi uygulandığı olgu sunumu bulunmaktadır. Bae ve arkadaşları (6), bu hastaların EMDR uyguladıktan sonra anlamlı düzeyde iyileşmenin görüldüğünü bildirmiştir. Bizim olgularımız da düzenli ilaç tedavisi kullanmalarına rağmen tedaviye kısmi yanıtın olduğu depresyon hastalarıydı ve yapılan 6-8 seans EMDR ile şikayetlerinde azalma gözlendi.

EMDR’nin depresyondaki işleyiş mekanizması henüz bilinmemektedir. Shapiro (13), EMDR’nin işleyiş şeklini Uyumsal Bilgi İşleme (UBİ) olarak isimlendirdiği bir mekanizma ile açıklamıştır. Sıkıntı veren anıların, beyinde yeterince işlenemediği ve düğümlendiği, uygun olmayan şekilde depolandığı bildirilmiştir (14). Önce travmatik anılar hedeflenir ve çözülür, ardından EMDR şimdiki durumlara yönelir. EMDR’nin bu anıları işlenmesini (reprocessing) kolaylaştırarak travmatik anıların çözümlendiği savunulmuştur (15). Vitriol ve arkadaşları (16), depresyon hastalarının özgeçmişinde travmatik yaşantıların yaygın görüldüğünü saptamış olup hastaların iyileşmesinde ilaç tedavilerinin yanında travmaya yönelik müdahalelerin gerekliliğini önermiştir. Bockting ve arkadaşları (17), ruhsal travmanın depresyonun yineleyici ve dirençli olması açısından yatkınlaştırcı bir etken olduğunu göstermiştir. Bu yazıda da depresyon hastalarında travmatik yaşantıların sorgulanmasının önemli olduğu bildirilmiştir. Travmanın işleyişinin sürdürülmesinin ve olumsuz bilişlere müdahale edilmesinin travmanın rahatsız edici etkilerinden (bedensel, bilişsel ve duygusal etkiler) kurtulmaya olanak sağladığı düşünülmüştür (4). Hastalarımızda da terapi sürecinde olumlu bilişlerin geçerliliğinin arttığını gördük. Depresyon düzeyindeki iyileşme, EMDR’nin travmatik yaşantılara müdahalesinin yanı sıra hastalardaki olumsuz bilişlerin değişimi ile ilgili olabileceğini düşünmekteyiz.

Bu yazının en önemli kısıtlılıkları hastalara travmatik yaşantıları ile ilgili ölçek uygulanmaması ve olgu sayısının az olmasıdır. EMDR alışılmış tedavilerden farklı olarak hem biliş, hem duygu, hem de beden ile çalışır ve buralarda oluşan düğümün çözümüne yönelir. EMDR’nin beden duyumlarına etkisi göz önüne alındığında; depresyon ölçeklerindeki iyileşmede, ölçekteki beden ile ilgili maddelerdeki düzelmenin de katkısının olduğunun unutulmaması gerekir. Bu durum hastanın genel yaşam kalitesinin de arttığına işaret eder. Hastaların öyküleri değerlendirildiğinde, kronik tekrarlayan ya da çocukluk travmalarının var oluşu olguların Karmaşık Travma Sonrası Stres Bozukluğu (K-TSSB) özelliklerinin karşıladığını düşündürmektedir. K-TSSB ise alışılmış tedavilerden uzun ve farklı yaklaşımları gerektiren bir bozukluktur. Hastaların travmatik yaşantıları; SUD düzeyi 0-1, VOC düzeyi 6-7 ve beden taraması negatif olana dek sürdürülmesine rağmen çoklu travması olan hastalarda 6-8 seans yetersiz kalmış olabilir veya hastaların bildirmediği çalışılmamış başka travmatik yaşantılar olabilir. İleride yapılacak çalışmalarda benzeri durumlar için daha fazla terapi seansı uygulanması düşünülmelidir.

Sonuç olarak; bu olgu serisi ile tedaviye yetersiz yanıt veren depresyon hastalarında travmatik yaşantıların sorgulanmasının ve bu anılara EMDR ile müdahale edilmesinin önemli olduğu gösterilmiştir. Depresyon hastalarında EMDR’nin etkinliğinin araştırılması için, hasta sayılarının arttırılıp uzun süreli takiplerin yapıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1.Ünal S, Özcan E. Depresyonda hazırlayıcı, ortaya çıkarıcı ve koruyucu etkenler. Anadolu Psikiyatri Derg 2000; 1:41-47.

2.Yazıcı O. Tedaviye dirençli depresyon. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 1999; 9:68-77.

3.Çetin M. Tedaviye Dirençli Depresyonlarda Yeni Antipsikotiklerin Yeri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2010; 20(Ek 1):15-25.

4.Kavakçı Ö, Doğan O, Kuğu N. EMDR (Göz hareketleri ile duyarsızlaştırma ve yeniden işleme): Psikoterapide farklı bir seçenek. Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2010; 23:195-205. [CrossRef]

5.Kavakçı Ö, Yenicesu Gİ. Hiperemesis gravidarum tedavisi için göz hareketleri ile duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) tedavisi: Olgu serisi. Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2014; 27:335-341. [CrossRef]

6.Bae H, Kim D, Park YC. Eye movement desensitization and reprocessing for adolescent depression. Psychiatry Investig 2008; 5:60-65.[CrossRef]

7.Hase M, Balmaceda UM, Hase A, Lehnung M, Tumani V, Huchzermeier C, Hofmann A. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy in the treatment of depression: a matched pairs study in an inpatient setting. Brain Behav 2015; 5:1-9. [CrossRef]

8.Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care. BMJ 2000; 320:26-30. [CrossRef]

9.Mohr DC, Ho J, Hart TL, Baron KG, Berendsen M, Beckner V, Cai X, Cuijpers P, Spring B, Kinsinger SW, Schroder KE, Duffecy J. Control condition design and implementation features in controlled trials: a meta-analysis of trials evaluating psychotherapy for depression. Transl Behav Med 2014; 4:407-423. [CrossRef]

10.Bilican I, Soygüt G. Türkiye’de eğitim sürecinde olan ve deneyimli psikoterapistlerin mesleki gelişim süreçleri. Turk Psikiyatri Derg 2015; 26:249-260. [CrossRef]

11.van Hees ML, Rotter T, Ellermann T, Evers SM. The effectiveness of individual interpersonal psychotherapy as a treatment for major depressive disorder in adult outpatients: a systematic review. BMC Psychiatry 2013; 13:22. [CrossRef]

12.van der Velden AM, Kuyken W, Wattar U, Crane C, Pallesen KJ, Dahlgaard J, Fjorback LO, Piet J. A systematic review of mechanisms of change in mindfulness-based cognitive therapy in the treatment of recurrent major depressive disorder. Clin Psychol Rev 2015; 37:26-39.[CrossRef]

13.Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. New York: Guilford Press 2001.

14.Shapiro F. The role of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy in medicine: addressing the psychological and physical symptoms stemming from adverse life experiences. Perm J 2014; 18: 71-77. [CrossRef]

15.McGuire TM, Lee CW, Drummond PD. Potential of eye movement desensitization and reprocessing therapy in the treatment of post-traumatic stress disorder. Psychol Res Behav Manag 2014; 7:273-283.

16.Vitriol V, Cancino A, Weil K, Salgado C, Asenjo MA, Potthoff S. Depression and psychological trauma: an overview integrating current research and specific evidence of studies in the treatment of depression in public mental health services in Chile. Depress Res Treat 2014; 608671. [CrossRef]

17.Bockting CL, Hollon SD, Jarrett RB, Kuyken W, Dobson K. A lifetime approach to major depressive disorder: the contributions of psychological interventions in preventing relapse and recurrence. Clin Psychol Rev 2015; 41:16-26. [CrossRef]

MAKALE GÖNDER
11. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresi
DÜŞÜNEN ADAM BROŞÜRLERİ
KAPAK
Creative Commons Lisansı

Düşünen Adam : Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi Creative Commons Alıntı-Gayriticari-Türetilemez 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır.
Düşünen Adam - Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yayıncı
Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri A.Ş.