Akut inme sonrası gelişen taktil halüsinasyon ve delüzyon: Olgu sunumu
Erhan Akinci, Fatih Oncu, Baris Topcular
Makale No: 9   Makale Türü:  Olgu Sunumu
İnme sonrası, başta depresyon olmak üzere birçok psikiyatrik bozukluklar görülebilmesine karşın psikoz gelişimi nadirdir. İnme sonrası gelişen psikiyatrik bozukluklar, etkilenen beyin alanları ile ilişkilidir ve farklı belirtiler ile karşımıza çıkabilir. Beyinde farklı inme lokalizasyonlarında psikotik belirtilerin geliştiği bildirilmektedir. Ancak, temporoparietooksipital alan lezyonlarında diğerlerine göre daha yüksek oranda ikincil psikoz gelişme olasılığı bulunmaktadır. Bu makalede, sağ temporoparietooksipital tutulumlu iskemik inme sonrası gelişen ve delüzyonel olarak yorumlanan taktil halüsinasyon olgu sunumunun yapılması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Delüzyon, iskemik inme, patofizyoloji, taktil halüsinasyon
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi: 2016;29:79-84
Tüm Metin:

GİRİŞ

Günümüzde inme, kalp hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü mortalite nedenidir. Son yıllarda risk faktörlerinin kontrolü ile inme insidansında ve buna bağlı mortalitede düşme olsa da halen en önemli morbidite nedenlerinden biridir (1). İnme sonrası başta depresyon olmak üzere anksiyete bozuklukları, davranış bozuklukları, apati, mani ve psikoz gibi farklı psikiyatrik bozukluklar görülebilmektedir (2-4). Mani ve psikoz, diğer psikiyatrik tablolara göre daha nadiren ortaya çıkar (4,5) (Tablo1). İnme sonrası gelişen psikiyatrik komplikasyonlar, hastanın sadece sosyal yaşamını değil tüm yaşam kalitesini ve rehabilitasyon sürecini de olumsuz etkilemektedir (6,7).

Serebrovasküler olay ve ikincil psikoz arasındaki ilişki, ilk kez 1879 yılında Westphal tarafından rapor edilmiştir. Ölmeden önce sol hemipleji ve sol homonim hemianopsi gelişen 42 yaşındaki erkek hastada; parlak renkler görme, başının üzerinde asılı duran ve her an düşmek üzere olan bir kılıç olduğuna dair halusinasyonların olduğu kaydedilmiştir. Westphal, hastanın o andaki durumunu ‘Sanki orada korkunç bir şeyler görüyormuş gibi gözlerini tavana dikti’ olarak bildirmiştir. Hastanın otopsi incelemesinde, beyin atrofisi ve sağ hemisfer arka kısımda etkilenme olduğu görülmüştür (8).

İnme sonrası gelişen fiziksel ve psikiyatrik belirtiler, etkilenen beyin alanları ile ilişki göstermektedir (9,10). Anatomik olarak inmenin; temporoparietal/ temporoparietooksipital bileşkede ve özellikle sola nazaran sağ hemisfer lezyonlarında daha yüksek oranda ikincil psikoz gelişme olasılığının bulunduğu belirtilmektedir (11-13). Ayrıca subkortikal derin yapılarının etkilenmesi ile oluşan psikoz olgularına da literatürde rastlanmaktadır (14-16). İnme sonrası birçok psikiyatrik bozukluk gelişebilse de, psikoz gelişimi oldukça nadir görülür (9,16). Literatürde inme sonrası psikoz gelişimine dair olgu bildirimleri oldukça az sayıdadır ve inme ile ilişkili psikotik bozukluklar hakkındaki veriler kısıtlıdır (17).

Bu olguda; sağ orta serebral arter (MCA) sınır bölge infarktı sonrası akut gelişen ve delüzyonel bir şekilde yorumlanan taktil halusinasyon olgu sunumunun yapılması ve ilgili literatür bilgisi dahilinde inmeye bağlı gelişebilen psikiyatrik tabloların tartışılması amaçlanmıştır.

OLGU

H.Ö. 61 yaşında sağ elini kullanan erkek; acil servise unutkanlık ve garip davranış şikayetleri ile getirildi. Hastanın yapılan incelemeleri sonucunda akut sağ MCA infarktı tanısı ile yatışı yapıldı. Hasta, yatılı tedavisi sırasında yazılı olarak bilgilendirilmiş onam verdi.

Hastanın yaklaşık 3 ay önce kızı ile telefonda konuşurken geçici süre unutkanlığı olmuş ve kızını hatırlayamamış. Hastaneye başvurudan önceki gün camide namaz kılarken kısa süreli şaşkınlığının olduğunu ifade etmiş: “Camide namaz kılıyordum, herkes secdeye varmış ben ayaktaydım; şaşırmışım...”

Ertesi günün sabahında ensesinden birisinin dokunarak kendisini ittirdiğini, düşürmeye çalıştığını ve ardından hastanın evinin merdivenlerinde kendisini iteni aramaya başladığı öğrenildi. Hasta o andaki durumunu: “Bu sabah ensemi birisi eller gibi oldu. Elimi attım, sanki parmağını tutar gibi oldum. Hanıma sordum birisi var mı diye?” olarak dile getirmiş. Ailesi, hastanın evin kapısını açıp merdivenlerde birilerini aradığını ve yakınlarına öfkeli bir şekilde “Beni itti yataktan yere düşürdü” dediğini aktardı.

Hastanın yaklaşık 10 yıldır bilinen hipertansiyonu vardı; İrbesartan 300mg/gün ve hidroklorotiyazid 12.5mg/gün düzenli kullanıyordu. Başka bilinen hastalığı bulunmayan olgunun, alkol veya başka bir psikoaktif madde kullanımı bulunmuyordu.

Hastanın psikiyatrik ve nörolojik muayenesi yapıldı. Psikiyatrik muayenesinde; yaşında gösteren, özbakımı yeterli hastanın affekti anksiyöz görünümdeydi. Kooperasyon ve oryantasyonu tam, konuşma hızı ve miktarı normal, çağrışımları düzgün ve amaca yönelikti. Hasta ile görüşme esnasında, konuşmasında yer yer blokların olduğu gözlemlendi. Hastada atak sırasında akut gelişen taktil halusinasyon ve sonrasında oluşan delüzyonel durum dışında aktif psikotik bulguya rastlanmadı. Soyut düşünce korunmuş ve test muhakemesi tamdı.

Nörolojik Muayenesinde; Hastanın gözleri spontan açık ve orta hattaydı. Sağ üst ekstremitede früst parezi dışında motor defisiti yoktu. Plantar yanıtlar bilateral fleksördü.

Hastanın Laboratuar testlerinde; hemogram, biyokimyasal testleri ve sedimantasyon normaldi.

Difüzyon Kraniyal MRG’de; sağ temporo-oksipital loblar bileşkesi düzeyinde üst kesimde kısmen parietal loba doğru devamlılık gösteren akut infarkt ile uyumlu kortikosubkortikal difüzyon kısıtlanması izlendi; sınır bölge (Border zone) infarktı ile uyumlu bulundu (Resim 1).

Bilateral karotis ve vertebral arter Doppler USG incelemesinde; karotis ve dallarında yer yer çepersel, milimetrik kalınlıkta hemodinamik değişikliğe yol açmayan multipl fibrokalsifiye plak malformasyonları saptandı.

Hastaya akut iskemik serebrovasküler hastalık tanısı ile antiagregan ve antikoagulan tedavi başlandı. Hastanın hipertansiyonuna yönelik antihipertansif tedavilerine devam edildi. İzlemi sırasında vital bulguları ve klinik durumu stabil seyretti. Hastanın taburculuğu sırasında kendine bakımı iyi, affekti uygun, kooperasyon ve yönelim tam, çağrışımları amaca yönelik, algılama normal olarak değerlendirildi. Hastada iskemik atağa ikincil gelişmiş akut psikotik tablonun kalıntı belirtileri mevcuttu; halen atak esnasında yaşadığı durumunun gerçek olduğunu belirtiyordu. Bunun dışında aktif psikotik bulgu saptanmadı. Soyut düşünme ve test muhakemesi tam olarak değerlendirildi. İçgörüsü kısmen mevcuttu.

TARTIŞMA

İnme sonrası başta depresyon olmak üzere birçok nöropsikiyatrik bozukluk görülebilmesine rağmen literatürde akut psikotik atak bildirimi oldukça nadirdir (4,9).

Temporoparietooksipital lezyonların psikoz geliştirme riski daha yüksek olmakla beraber, beynin diğer bölgelerindeki fokal lezyonlarda da ikincil psikoz bildirilmiştir. Bu lezyonların yerine bağlı olarak psikotik tablolarda da farklılıklar görülebilmektedir (9,11,18) (Tablo 2). Kumral ve arkadaşlarının (19) 15 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada, inme sonrası gelişen persekütuar ve jaluzik tipte delüzyonların büyük çoğunluğunun sağ posterior temporoparietooksipital bölge ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.

Sağ hemisfer lezyonlarında, sola oranla daha fazla ikincil psikoz gelişme ihtimali bulunmaktadır. Bu durum ikincil psikoz için risk faktörü olarak tanımlanmaktadır (13,25,26). Bazı kaynaklarda ise hem sağ hem de sol hemisfer lezyonlarında psikotik belirtilerin olabileceği belirtilmektedir (27,28).

Genel olarak, lezyonun lateralizasyonu ile lezyona bağlı olarak ortaya çıkan nöropsikiyatrik klinik tablolar arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Mani ve aleksitimi bildirilen olguların hemen hemen tümü sağ hemisfer lezyonlarıdır. Anksiyete, seksüel davranış bozukluğu, disosiyatif durum ve palinopsi bildirilen olgularda izole sağ hemisfer veya bilateral lezyonlar, izole sol hemisfer lezyonlarına göre daha fazla bildirilmiştir. Görsel halusinasyonlar ve psikoz olguları ise her iki hemisferde de eşit olarak bildirilmiştir (18). Cutting (25), sağ hemisfer lezyonları ile psikoz arasında benzerlikler olduğunu ve şizofreninin primer olarak sağ beyin disfonksiyonu olabileceği hipotezini öne sürmüştür. Fakat bazı araştırmacılar şizofrenide, sağ tarafa göre sol hemisferde ya da her iki hemisferde disfonksiyonun belirgin olduğunu öne sürmektedirler (29,30).

Rabins ve arkadaşları (26), inme sonrası atipik psikoz saptadıkları beş olguda sağ temporoparietal lezyon olduğu ve buna subkortikal atrofinin eşlik ettiğini bildirmişlerdir. Subkortikal atrofi ve sağ hemisfer lezyonlarının, psikoz için risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Bazı kaynaklarda, lezyonun sadece anatomik lokalizasyonun psikozu açıklamaya tek başına yeterli olamayabileceği ve lezyona bağlı gelişen nöbetlerin psikoz gelişme olasılığını arttırabileceği öne sürülmüştür. Levine ve Finklestein (32) tarafından, sekiz sağ temporoparietal inme veya travmatik yaralanma bildirilen olguların yedisinde psikoz ile nöbet birlikteliği olduğu bildirilmiştir. Bir hipotez olarak, lezyon bölgesinin sürekli bir elektriksel aktiviteye yol açtığı ve bunun psikotik fenomen için organik substrat olabileceği düşünülmektedir (16). Lezyon sonrası gelişen nöbet ile akut psikozun ilişkilendirilmesi, hastalığın teşhis ve tedavi sürecinde önemlidir.

Halen hangi bölgedeki fokal lezyonların nasıl ve ne tip psikotik tablolar oluşturduğu net olarak bilinmemektedir. Bu vakadaki iskemik lezyonun sağ MCA sınır bölge sulama alanında olması ve sağ temporoparietooksipital bölge tutulumu göstermesi ile hastada akut psikotik tablonun geliştiği düşünülmüştür.

Günümüzde psikiyatrik tanı sistemlerinde kullanılan tanımlayıcı yaklaşımların yetersizliği, psikiyatrik hastalıklara yönelik patofizyolojilerin daha iyi anlaşılma gerekliliğini göstermektedir. Nöroloji ve psikiyatrinin ortak çalışma alanlarının genişletilmesi, halen açıklanmayı bekleyen birçok nöropsikopatolojinin anlaşılmasında kolaylaştırıcı bir yol olabilir (33). Sonuç olarak;

1.İnme sonrası başta depresyon olmak üzere birçok psikiyatrik tablo gelişebilir. Lokalizasyon yerine göre farklı klinik tablolar görülebilir.

2.İnme sonrası psikotik belirtilerin görülmesi nadirdir. Sağ hemisfer temporoparietooksipital lezyonlarda psikotik belirtilerin gelişme ihtimali daha fazladır. Fakat başta subkortikal derin yapılar olmak üzere diğer lokalizasyonlarda da psikoz görülebilir.

3.Fokal beyin lezyonlarına eşlik eden psikiyatrik belirtilerin iyi anlaşılması, psikiyatrik hastalıkların organik nedenlerinin anlaşılmasında önemli ipuçları sağlayabilir.

4.İnme sonrası nöbet görülebilir ve buna bağlı nöropsikiyatrik klinik tablolar oluşabilir. Bu durum, hastalığın teşhis ve tedavi süreçlerini etkileyebilir.

KAYNAKLAR

1.Broderick JP, Phillips SJ, Whisnant JP, O’Fallon WM, Bergstralh EJ. Incidence rates of stroke in the eighties: the end of the decline in stroke? Stroke 1989; 20:577-582. [CrossRef]

2.Carota A, Staub F, Bogousslavsky J. Emotions, behaviours and mood changes in stroke. Curr Opin Neurol 2002; 15:57-69. [CrossRef]

3.Dilbaz N. Akut inme sonrası gelişen patofizyolojik ve nöropsikiyatrik sonuçlar. Klinik Psikiyatri Dergisi 2001; 4:166-174.

4.Chemerinski E, Robinson RG. The neuropsychiatry of stroke. Psychosomatics 2000; 41:5-14. [CrossRef]

5.Robinson RG, Starkstein SE. Cerebrovascular Disease. In Bourgeois JA, Hales RE, Young JS, Yudofsky SC (editors), The American Psychiatric Publishing Board Review Guide for Psychiatry. First Ed. Arlington: American Psychiatric Publishing, 2009 pp 679-687.

6.King RB. Quality of life after stroke. Stroke 1996; 27:1467-1472. [CrossRef]

7.Clark MS, Smith DS. Abnormal illness behavior in rehabilitation from stroke. Clin Rehabil 1997; 11:162-170. [CrossRef]

8.Horrax G. Visual hallucinations as a cerebral localizing phenomenon: with especial reference to their occurrence in tumors of the temporal lobes. Archives of Neurology Psychiatry 1923; 10:532-547. [CrossRef]

9.Almeida OP, Starkstein SE. Cerebrovascular Disease and Psychosis. In Sachdev SP, Keshavan MS (editors). Secondary Schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press, 2010, 197-203. [CrossRef]

10.Birkett DP. The Psychiatry of Stroke. New York: The Haworth Press, 2008.

11.Starkstein SE, Robinson RG, Berthier ML. Post-stroke hallucinatory delusional syndromes. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1992; 5:114-118.

12.Peroutka SJ, Sohmer BH, Kumar AJ, Folstein M, Robinson RG. Hallucinations and delusions following a right temporoparietooccipital infarction. Johns Hopkins Med J 1982; 151:181-185.

13.Edwards-Lee T, Cummings JL. Focal Lesions and psychosis. Bogousslavsky J & Cummings JL (Ed), Behavior and mood disorders in focal brain lesions. Cambridge: Cambridge University Press 2000, 419-437.

14.Santos S, Alberti O, Corbalán T, Cortina MT. Stroke-psychosis. Description of two cases. Actas Esp Psiquiatr 2009; 37:240-242.

15.Kitabayashi Y, Narumoto J, Otakara C, Hyungin C, Fukui K, Yamada K. Schizophrenia-like psychosis following right putaminal infarction. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18:561-562. [CrossRef]

16.Mishra NK, Hastak S. Poststroke hallucination delusion syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20:116. [CrossRef]

17.Barboza RB, De Freitas GR, Tovar-Moll F, Fontenelle LF. Delayed-onset post-stroke delusional disorder: a case report. Behav Neurol 2013; 27:287-291. [CrossRef]

18.Cummings JL. Neuropsychiatric manifestations of right hemisphere lesions. Brain Lang 1997; 57:22-37. [CrossRef]

19.Kumral E, Özturk Ö. Delusional state following acute stroke. Neurology 2004; 62:110-113. [CrossRef]

20.Nagaratnam N, O’Neile L. Delusional parasitosis following occipito-temporal cerebral infarction. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22:129-132.[CrossRef]

21.Beniczky S, Kéri S, Vörös E, Ungureán A, Benedek G, Janka Z, Vécsei L. Complex hallucinations following occipital lobe damage. Eur J Neurol 2002; 9:175-176. [CrossRef]

22.Narumoto J, Matsushima N, Oka S, Shimizu H, Kooguchi Y, Kitabayashi Y, Kunizawa M, Ueda H, Fukui K. Neurobehavioral changes associated with bilateral caudate nucleus infarctions. Psychiatry Clin Neurosci 2005; 59:109-110. [CrossRef]

23.Nye E, Arendts G. Intracerebral haemorrhage presenting as olfactory hallucinations. Emerg Med (Fremantle) 2002; 14:447-449. [CrossRef]

24.Berthier M, Starkstein S, Leiguarda R. Behavioral effects of damage to the right insula and surrounding regions. Cortex 1987; 23:673-678.[CrossRef]

25.Cutting J. The Right Cerebral Hemisphere and Psychiatric Disorders. First ed. New York: Oxford University Press; 1990.

26.Rabins PV, Starkstein SE, Robinson RG. Risk factors for developing atypical (schizophreniform) psychosis following stroke. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991; 3:6-9. [CrossRef]

27.Feinstein A, Ron MA. Psychosis associated with demonstrable brain disease. Psychol Med 1990; 20:793-803. [CrossRef]

28.Rao V, Lyketsos C. Neuropsychiatric sequelae of traumatic brain injury. Psychosomatics 2000; 41:95-103. [CrossRef]

29.Nasrallah HA. Cerebral Hemisphere Asymmetries and Interhemispheric Integration in Schizophrenia. In Nasrallah HA, Weinberger DR (editors), Handbook of Schizophrenia. First ed. The neurology of schizophrenia. Amsterdam: Elsevier Science Publishers 1986, 157-174.

30.Weinberger DR. Anteromedial Temporal-Prefrontal Connectivity: a Functional Neuroanatomical System Implicated in Schizophrenia. In Carroll BJ, Barrett JE (editors), Psychopathology and the Brain. New York: Raven Press, 1991, 25-43.

31.Peroutka SJ, Sohmer BH, Kumar AJ, Folstein M, Robinson RG. Hallucinations and delusions following a right temporoparietooccipital infarction. Johns Hopkins Med J 1982; 151:181-185.

32.Levine DN, Finklestein S. Delayed psychosis after right temporoparietal stroke or trauma: relation to epilepsy. Neurology 1982; 32:267-273. [CrossRef]

33.Nasrallah HA. Let’s tear down the silos and reunify psychiatry and neurology! Curr Psychiatr 2013; 12:8-9.

MAKALE GÖNDER
11. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresi
DÜŞÜNEN ADAM BROŞÜRLERİ
KAPAK
Creative Commons Lisansı

Düşünen Adam : Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi Creative Commons Alıntı-Gayriticari-Türetilemez 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır.
Düşünen Adam - Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yayıncı
Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri A.Ş.