Genital herpetik veziküllerle başvuran bir olgunun cinsel istismar yönünden değerlendirmesi
Gonca Ozyurt, Baris Guller, Burak Baykara, Ozlem Gencer, Aylin Ozbek
Makale No: 11   Makale Türü:  Olgu Sunumu
Çocuk cinsel istismarı; çocuğun bir yetişkin veya yaşça büyük bir kişi tarafından cinsel uyarı amacıyla kullanılması olarak tanımlanmaktadır. Aile içi cinsel ilişkinin (ensest) “özellikle de çocuğa yönelik olanın” tüm inanç sistemlerinde ve toplumlarda yasaklanmış olması nedeniyle çocuğun cinsel istismarı, istismarlar içerisinde en zor saptanabilendir. Genital herpes, prepubertal dönemde cinsel istismar bulgusu olabileceğinden mutlaka değerlendirilmesi gereken bir durumdur. Yetişkinlerde cinsel yolla bulaş fazla olmasına rağmen özellikle 5 yaşın altındaki olgularda anogenital herpesin cinsel olmayan yolla da bulaşabildiği bildirilmektedir. Genital herpesin olası cinsel olmayan bulaş yolları; otoinokulasyon, alt bezleme sırasında bakım veren erişkinden parmak teması ile bulaş, çocukların birbirine elle teması, enfekte nesnelerle bulaş (tabak, çatal, elbise vb.) olarak bildirilmektedir. Cinsel istismarı değerlendirmede yardımcı olan kılavuzlar, pediyatrik genital herpes olgularının cinsel istismar yönünden nasıl ele alınması gerektiği konusunda yetersiz kalmaktadır. Bu konuda daha fazla kanıta gereksinim vardır. Bu sunumda anogenital herpes nedeniyle acil servise başvuran 2 yaş 3 aylık bir kız olguda cinsel istismar açısından değerlendirilme süreci sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Genital herpes, ensest, cinsel istismar
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi: 2015;28:378-381
Tüm Metin:

GİRİŞ

Çocuk İstismarı ve İhmali Ulusal Merkezi’nce yapılan tanımlamaya göre cinsel istismar (Cİ) “Bir çocuk ve erişkin arasında, erişkinin çocuğu cinsel uyarılma amacıyla kullanması ile gerçekleşen temas ya da etkileşimdir” (1). Çeşitli çalışmalara göre cinsel istismarın yaklaşık %20-25’ini ensest vakaları oluşturmaktadır (2). Son çalışmalarda üzerinde birleşilen tanıma göre ensest; birbiriyle evli olanlar dışındaki aile üyeleri arasında sözlü-sözsüz, fiziksel, görsel hertürlü erotik davranıştır. Dünyanın başka ülkelerinde olduğu gibi Türkiye’de de ensest olaylarının çoğunluğu gizli kalmaktadır (3). Cinsel istismarı hekim karşısına getiren tablolar karın ağrıları rektal kanama, ata biner tarzda düşme öyküsü, kronik yada yineleyen idrar yolu enfeksiyonları yanı sıra, diğer somatik yakınmalar, gebelik ve davranış sorunlarıdır. Ayrıca, vaginal-rektal kanama ve yabancı cisim, kondiloma akuminata, genital herpes, trikomoniasis, gonokokal vulvovaginit ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalığı olan çocukların da Cİ açısından değerlendirilmeleri önem taşımaktadır. Çocuktan alınan öykü her zaman en temel tanı aracı olmalıdır (4). Çocuklarda genital herpes çok nadirdir. Akut bez bölgesi döküntüsü ve vulvar ülserasyon şeklinde bir tablo ortaya çıkabilir (5). HSV’nin en sık geçiş şekli, doğum sırasında genital enfeksiyonu olan anneden sekresyonların fetusa temasıyla olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde nüfusun %80’inin HSV-1 ile çocuklukta karşılaştığı bildirilmiştir. Genel populasyonda asemptomatik HSV-1 enfeksiyonu prevalansındaki artış, yenidoğan döneminde orofarinks yoluyla bulaşmanın artmasına yol açmıştır (5-7). Genital herpes, prepubertal dönemde cinsel istismar bulgusu olabileceğinden mutlaka değerlendirilmesi gereken; değerlendirilirken de HSV-1 enfeksiyonu prevalansındaki artış ve olası başka bulaş yolları nedeni ile çocuğu ve aileyi çocuk psikiyatrisine yönlendirirken dikkatli açıklamalarda bulunulması gereken önemli bir durumdur. Bu yazıda anogenital herpes nedeniyle acil servise başvuran 2 yaş 3 aylık bir kız olguda cinsel istismar açısından değerlendirilme süreci sunulmuştur.

OLGU

Gluteal bölgede ağrılı veziküller, gece boyunca uyuyamama yakınmaları ile Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Pediatri Acil Servisine başvuran 2 yaş 3 aylık kız çocukta yapılan fizik muayenede herpetik veziküller saptanmış ve cinsel istismar açısından değerlendirilmesi amacıyla DEÜTF Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalından konsültasyon istenmiştir. Aynı süreçte DEÜTF Dermatoloji Anabilim Dalından da konsültasyon istenmiş ve yapılan smear, Tzanck yaymasında herpesle uyumlu viral sitopatolojik değişiklikler olarak değerlendirilmiş ve antikor tayini ile tiplendirme önerilmiştir. Eş zamanlı olarak olgu ve ailesi ile birlikte psikiyatrik değerlendirme süreci başlatılmıştır. Olgunun yapılan fizik muayenesinde gluteal bölgede saptanan herpetik veziküller dışında herhangi bir istismarı düşündüren bulguya rastlanmamıştır. Alınan öyküde; olgunun veziküler lezyonlarının yaklaşık iki ay önce ortaya çıktığı, zamanla arttığı öğrenilmiştir. Ailede kimsede benzer lezyonların olmadığı, ancak annenin dudağında sık sık uçuk çıktığı bilgisi alınmıştır.

Aile öyküsünde; anne-baba beraber yaşıyor, aralarında sorun tariflenmiyordu. Annenin 34 yaşında evhanımı, babanın 33 yaşında nakliyeci olduğu; olgunun 5 ve 7 yaşlarında iki kardeşi olduğu, kardeşleriyle uyum sorunu olmadığı öğrenildi. Aile apartmanında yaşadıkları; annenin olgunun bakımını kendisinin üstlendiği; annenin olmadığı zamanlarda olguya babaannenin baktığı bilgileri verildi. Yapılan ilk değerlendirmede cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların serolojisi istendi. Serolojik değerlendirmede HBsAg, AntiHBcIgM, AntiHBctotal, AntiHBs, AntiHCV, HIVAg/Ab, Anti-Tpallidum IgM ve IgG, Chlamydia Trachomatis IgG ve IgM sonuçları negatif olarak saptanmıştır. Aerop genital sürüntü ve aerop dışkı kültüründe normal flora bakterileri üremiştir. HSV serotiplendirmesinde HSV-2IgG negatif, HSV-1IgG pozitif, HSV 1+2 IgM sınır değer saptanmıştır.

Yapılan psikiyatrik görüşmelerde; annenin sözel olarak ifade becerilerinin kısıtlı olduğu, çocuğun gelişim basamakları ile ilgili detaylı bilgi veremediği, babanın savunmacı bir tutumu olduğu, görüşme esnasında öfkeli olduğu dikkat çeken noktalardı.

Ruhsal durum değerlendirmesinde fizik görünüm olarak yaşında gösteren, giyimi ve hijyeni yerinde olan, yaşına ve gelişim düzeyine uygun konuşan, mevcut duruma ilk tepkiler olarak biraz heyecanlı ve meraklı davranan bir kız çocuktu. Anne babadan ayrılmaya tepkisi yaşına uygundu ve sosyal iletişimi spontan başlatıyordu. Yabancı ortama yaşına uygun araştırma tepkisi ile yanıt veriyor ve ebeveynlerden ayrılımı yaşına uygun biçimde karşılıyordu. Kendiliğinden sözel ilişkiye girebilen olgunun alıcı ve ifade edici dil gelişim düzeyi yaşıyla uyumluydu. Konuşma hızı, akıcılığı, ritmi ve tonlaması ile ilgili özellik yoktu. İşitmesi olağan izlenimi veriyordu. Afektif yanıtları duruma ve koşullara uygunluk gösterir biçimde ve oldukça zengindi. Duygudurumu ılımlı anksiyöz özellikte, bilinci açık, yönelim tam, etkinlik sırasında dikkatini yaşına uygun süre sürdürebiliyordu. Bellek ve algılamasında özellik yok, zeka yaşında izlenimi veriyor, yargılama ve soyut düşünmesi gelişimsel düzeyine uygun olarak değerlendirildi.

Çocuğun psikomotor gelişimini değerlendirmek amacıyla Ankara Gelişim Tarama Envanteri ve Denver II Testleri istenmiş (8,9), iki değerlendirmede olgunun gelişim düzeyinin yaşıyla uyumlu olduğu belirlenmiştir.

Psikiyatrik değerlendirme süreci sonrasında olgunun cinsel istismar açısından başka herhangi bir psikiyatrik semptom, gelişme geriliği yada fiziksel herhangi bir bulgu göstermediği; yapılan serolojik inceleme sonrası HSV-1 serolojisi pozitif geldiğinden cinsel yolla değil de, anneden cinsel olmayan yolla geçen bir viral enfeksiyon sonrası herpetik lezyonlarının ortaya çıktığı düşünülmüştür.

TARTIŞMA

Genital herpes bulaşıcı bir viral enfeksiyondur. Bu enfeksiyona HSV neden olur ve iki tip HSV vardır. En sık görülen (toplumun %85’i) HSV-1 enfeksiyonu, genital bölge dışındaki deri ve mukozaları tutarken; HSV-2 ise genital ve anal bölge mukoza ve derisinde hastalık yapar. Ancak %10-20 civarında değişen oranlarda bölgeye göre farklı HSV tipiyle enfeksiyon gelişmektedir. Eski yıllarda genital enfeksiyonları en çok HSV-2 yapmaktaydı. Günümüzde HSV-1 ve HSV-2 eşit sıklıkla bu tabloyu olusturmaktadır (10,11). Genital herpes varlığında özellikle çocuklarda cinsel istismar mutlaka akla gelmelidir. Bu durumda olgunun ve ailesinin cinsel istismar açısından psikiyatrik değerlendirmesinin yapılması, dermatolojiden durumla ilgili konsültasyon istenmesi, olası diğer cinsel yolla bulaşabilen hastalıklar açısından araştırılması gerekmektedir. Bu konuda var olan bir algoritma maalesef bulunmamaktadır. Cinsel istismar yaş gruplarına göre farklı belirtiler göstermekte ve kliniğe başvurular değişik biçimde olabilmektedir. Davranış değişikliği Cİ’nin bir ifade biçimidir genellikle özgün stres uyaranlarına özgün yanıt verirler. Sıfır-üç yaş arası çocuklarda yeme ve uyku bozuklukları, yabancılardan korkma ve yaşına uygun olmayan cinsel oyunda bulunma görülebilir. Üç yaş çocuklarda bebeksi konuşma, içe çekilme, enürezi, enkoprezi, yeme ve uyku bozuklukları, agresyon, boyun eğme davranışı, devamlı cinsel oyun ve sık mastürbasyon görülebilir (12). Genital herpes 11 yaş altında 1/1000000 gibi bir oranda oldukça nadir görülmektedir. Bu olguların üçte birinde viral investigasyon saptanmamış olup çok az bir kısmında da cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklara rastlanmıştır (13). Yetişkinlerde cinsel yolla bulaş fazla olmasına rağmen özellikle 5 yaşın altındaki olgularda anogenital herpesin cinsel olmayan yolla da bulaşabildiği bildirilmektedir.

Bu konuda yazın yetersiz olup; varolan yazında İngiltere’de çocuklarda herpetik lezyon varlığında yapılan incelemelerde HSV-1’e, HSV-2’ye göre daha çok rastlandığını belirtilmektedir (14). Bu da cinsel olmayan yolla bulaşın daha sık olduğunu göstermektedir (13). Genital herpes ile karşılaşıldığında HSV serotiplendirmesi yapılması önemlidir. Literatürde genital herpesin serotipleri hakkında bilgi azdır. Genital herpes ile başvuran 16 kişinin değerlendirildiği olgu sunumunda 13 kişi de HSV-1, 1 kişi de hem HSV-1 hem HSV-2, 1 kişi de HSV-2 bulunurken 1 kişi de ise viral sitopatoloji saptanmamıştır (13). Genital herpesin olası cinsel olmayan bulaş yolları; otoinokulasyon, alt bezleme sırasında bakım veren erişkinden parmak teması ile bulaş, çocukların birbirine elle teması, enfekte nesnelerle bulaş (tabak, çatal,elbise vb.) olarak bildirilmektedir. Cinsel yolla bulaşın olabilirliğine dair kanıtlar zayıftır. Cinsel yolla bulaş 5 yaşından büyük çocuklarda, genital lezyon tek olduğunda, HSV-2 izole edildiğinde daha çok bildirilmiştir (15).

Bizim olgumuzda altının hala bezleniyor olması ve annenin sık sık uçuk çıkarması, 5 yaşın altında olması cinsel olmayan yolla bulaşmış bir enfeksiyonu düşündürmekteydi. HSV serotiplendirilmesi için seroloji istenmiş ve HSV-1 saptanmıştır. Aile ve olgu ile yapılan görüşmeler ve olgunun gelişim değerlendirilmesi sonrasında cinsel istismarı düşündüren bulgulara rastlanmamış olup olgu duygusal ve fiziksel ihmal ve istismar açısından da ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Tüm bu veriler göz önünde bulundurulduğunda olguda cinsel olmayan yolla bulaşmış genital herpes düşünülmüştür.

Anogenital herpesi olan çocuk vakalarda cinsel istismar mutlaka araştırılmalı fakat cinsel istismar sorgulanırken dikkatli olunmalı; aynı zamanda küçük bir çocuğun ve ailesinin çocuk psikiyatriye yönlendirilmesi ve değerlendirmesi süreçlerinin aile ve çocuk tarafından anlamlandırılmasının zorluğu da akılda tutulmalıdır. Anogenital herpes cinsel yolla bulaşabildiği gibi; bizim vakamızda da görülen diğer nedenlerden kaynaklanıyor olabilir.

Cinsel istismarı değerlendirmede yardımcı olan kılavuzlar, pediyatrik genital herpes olgularının cinsel istismar yönünden nasıl ele alınması gerektiği konusunda yetersiz kalmaktadır. Bu konuda daha fazla kanıta gereksinim vardır.

KAYNAKLAR

1.Walker JL, Carey PD, Mohr N, Stein DJ, Seedat S. Gender differences in the prevalence of childhood sexual abuse and in the development of pediatric PTSD. Arch Womens Ment Health 2004; 7:111-121. [CrossRef]

2.Gölge BG, Cinsel Travma Sonrası Oluşan Ruhsal Sorunlar. Nöropsikiyatri Arşivi 2005; 42;19-28.

3.Türkiye’de ensest sorununu anlamak http://www.nd.org.tr/Custom/OdesisMc/ensest%20ingilizce%20%C3%B6zet%20rapor.pdf Erişim, Haziran 2009.

4.Gencer Ö, Güvenir T. Çocuk ve Ergenlerde Cinsel istismar: In Acar B (editor). Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji. İzmir: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2010: 32; pp. 351-359.

5.Bromberg K, Hammerschlag M, Rawstron SA, Bilo RAC, Oranje AP. Sexually Transmitted Disease in Children and Adolescents. In: Harper J, Orange A, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology. First ed. Oxford: Blackwell Sci 2002: 1510-1529.

6.Todd G, Krause W. Sexually Transmitted Diseases. In: Schachner LA, Hansen RC, (editors). Pediatric Dermatology. Third ed, Edinburgh: Mosby 2003: 1181-1223.

7.Adelson ME, Feola M, Trama J, Tilton RC, Mordechai E. Simultaneous detection of herpes simplex virus types 1 and 2 by real-time PCR and Pyrosequencing. J Clin Virol 2005;33:25-34. [CrossRef]

8.Savaşır I, Sezgin N, Erol N. Ankara Gelişim Tarama En- vanteri El Kitabı, 1. Basım. Rekmay, Ankara, 1994a.

9.Yalaz K, Anlar B, Bayoğlu B. Denver II Gelişimsel Tarama Testi “Türkiye Standardizasyonu”. Gelişimsel Çocuk Nörolojisi Derneği, Ankara, 2011.

10.Patel R, Barton SE, Brown D, Cowan FM, Kinghorn GR, Munday PE, Scoular A, Timmins D, Whittaker M, Woolley P; Herpes Simplex Virus Special Interest Group of the Medical Society for the Study of Venereal Diseases, United Kingdom; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organization. European guideline for the management of genital herpes. Int J STD AIDS 2001; 12(Suppl.3):34-39. [CrossRef]

11.Serdaroğlu S, Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlara Pratik Yaklaşımlar Sempozyum Dizisi. İstanbul: İstanbul Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sempozyum Serisi Yayın No:61, 183-200.

12.Taneli S, Albayrak EC, Sivrioğlu EY. Ben Hasta Değilim: In Ekşi A (editör). Çocuk sağlığı ve Hastalıklarının Psikososyal Yönü. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 1999; 531-541.

13.Reading R, Hughes G, Hill J, Debelle G. Genital herpes in children under 11 years and investigations for sexual abuse. Arch Dis Child 2011; 96:752-757. [CrossRef]

14.Scoular A. Using the evidence base on genital herpes: optimising the use of diagnostic tests and information provision. Sex Transm Infect 2002; 78:160-165. [CrossRef]

15.Reading R, Rannan-Eliya Y. Evidence for sexual transmission of genital herpes in children. Arch Dis Child 2007; 92:608-613. [CrossRef]

MAKALE GÖNDER
11. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresi
DÜŞÜNEN ADAM BROŞÜRLERİ
KAPAK
Creative Commons Lisansı

Düşünen Adam : Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi Creative Commons Alıntı-Gayriticari-Türetilemez 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır.
Düşünen Adam - Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yayıncı
Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri A.Ş.