Venlafaksin kullanımına bağlı akut distoni: Olgu sunumu
Ipek Sonmez, Ferdi Kosger
Makale No: 10   Makale Türü:  Olgu Sunumu
Antipsikotiklere bağlı ekstrapiramidal sendromlar iyi araştırılmış olmasına rağmen, antidepresanlara bağlı ekstrapiramidal sendromlar yeterince incelenmemiştir. Bugüne kadar yapılan araştırmalar daha çok Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri ile ilgilidir. Antidepresan kullanımına bağlı ekstrapiramidal sendrom gelişimi için tanımlanmış risk faktörleri ileri yaş, kadın cinsiyet ve eş zamanlı kullanılan ilaçların CYP2D6 inhibisyonu etkileşimidir. Bu olgu klinik olarak son derece önemli ve müdahale gerektiren bir yan etki olan ekstrapiramidal sendromun, venlafaksin gibi bir Serotonin Noradrenalin Gerialım İnhibitörüne bağlı olarak da gelişebileceğini vurgulamak amacıyla sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Distoni, ekstrapiramidal sendrom, venlafaksin
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi: 2015;28:374-377
Tüm Metin:

GİRİŞ

Antipsikotiklere bağlı ekstrapiramidal sendromlar (EPS) nöroanatomik, nörofizyolojik ve nörokimyasal olarak iyi araştırılmış olmasına rağmen, antidepresanlara bağlı EPS yeterince incelenmemiştir (1). Antidepresanlara bağlı EPS ile ilgili ilk bildiri 1959’da yayınlanmıştır (2), fakat 1980’lerde Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSGİ)’nin yaygın kullanıma girmesine kadar bu alanda önemli çalışma yapılmamıştır. Antidepresan ilaç kullanan birçok olguda parkinsonizm, distoni, akatizi ve diskinezi gibi ekstrapiramidal semptomlar bildirilmiştir (3). Bugüne kadar yapılan araştırmalar daha çok SSGİ’leri ile ilgilidir. Hareket bozukluğuna neden olan SSGİ’ler fluoksetinin yanı sıra, paroksetin, fluvoksamin, essitalopram, sitalopram ve sertralindir (1). Hollanda’da yapılan ve 1985-1999 yılları arasındaki 24263 ilaç yan etki bildirilerini inceleyen bir çalışmada SSGİ’lerinin diğer antidepresanlara göre daha sık EPS’ye neden olduğu bildirilmiştir (4). Olgu bildirimleri sayısı ve serotoninin striatumdaki antidopaminerjik etkisine dayanarak, SSGİ’lerinin diğer antidepresanlara göre daha sık EPS oluşturduğu söylenebilir (5). SSGİ kullanımında EPS yan etkisi sıklığının 1/1000 veya daha az olduğu bildirilmiştir (6).

Leo (7), SSGİ’lerine bağlı EPS gelişen 71 olgu bildirmiştir ve bu olgularda en sık görülen yan etkiler olarak akatizi (%45), distoni (%28), parkinsonizm (%14) ve tardiv diskinezi benzeri durumları (%11) belirtmiştir.

Venlafaksin ve aktif O-desmetil metaboliti serotonin, norepinefrin ve dopamin geri alımını inhibe eder. 75-150mg/gün dozlarında venlafaksin seçici olarak serotonin geri alımını inhibe eder. Bu durum venlafaksinin SSGİ benzeri etki yapmasına neden olur. 150mg/gün üzerindeki dozlarda ise, venlafaksin seçici olmayan serotonin geri alım inhibitörü olarak etki eder (8). SSGİ’lere bağlı EPS’nin striatumda serotoninin, dopamin nörotransmisyonunu inhibe edici etkisi nedeniyle ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Striatumdaki antidopaminerjik etki, normal koordinasyon ve hareketi bozarak EPS’ye neden olur (4,9). Venlafaksin de serotonin geri alımını inhibe ettiği için, SSGİ’lere benzer yan etkiler ortaya çıkarabilir.

Antidepresan kullanımına bağlı EPS yan etkisinin kadınlarda erkeklere göre daha sık görüldüğü bildirilmiştir (10). Bu durum, kadınlarda antidepresana bağlı EPS yatkınlığının daha fazla olması ile birlikte, depresyon yaygınlığı ve tedavi için başvurunun kadınlarda daha yüksek olmasıyla ilişkili olabilir (7). EPS gelişimi için tanımlanmış risk faktörleri ileri yaş, kadın cinsiyet, eş zamanlı kullanılan ilaçların CYP2D6 inhibisyonu etkileşimidir (1). Günümüze kadar venlafaksine bağlı ortaya çıkan EPS olguları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Burada yazında bildiğimiz kadarıyla venlafaksine bağlı distoni gelişen ikinci olguyu sunuyoruz. Bu olgu klinik olarak son derece önemli ve müdahale gerektiren bir yan etki olan EPS’nin, venlafaksin gibi bir Serotonin Noradrenalin Gerialım İnhibitörüne (SNGİ) bağlı olarak da gelişebileceğini vurgulamak amacıyla sunulmuştur.

OLGU

Yirmi iki yaşında, kadın, üniversite öğrencisi, bekar, öğrenci yurdunda yaşıyor. Psikiyatri polikliniğine mutsuzluk, karamsarlık, enerji azlığı, odasından dışarı çıkmak istememe ve ders başarısında düşme yakınmaları ile başvurdu. Yaklaşık 6 aydır yakınmaları olan hastaya 4 ay önce başvurduğu doktor tarafından fluoksetin 20mg/gün başlanıp doz 60mg/güne çıkılmış. Hasta tedaviyi 2 ay süresince kullanmış ancak yakınmalarında gerileme olmamış.

Hastanın özgeçmişinde daha önce geçirdiği bir ruhsal bozukluk ve fiziksel hastalık öyküsü yoktu. Ruhsal durum muayenesinde psikomotor aktivitesi yavaşlamıştı. Depresif duygulanım gözlendi, depresif duygudurum tanımlandı. Alçak ses tonu ile konuşuyordu. Çağrışımlar düzgün, amacına uygundu. Düşünce içeriğinde başarısızlık, değersizlik, umutsuzluk düşünceleri vardı. Algı kusuru saptanmadı. Gerçeği değerlendirmesi tamdı. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) (11) uygulanan hastanın puanı 45 idi. Soygeçmişinde teyzesinde yineleyici depresif bozukluk tanısının olduğu düşünüldü.

Hastaya ICD 10’a (12) göre depresif nöbet tanısı konuldu. Venlafaksin XR 75mg/gün tedavisi başlanıp 1 hafta sonra dozun 150mg/güne çıkılması ve iki hafta sonra poliklinik kontrolü önerildi. Hasta tedavinin beşinci günü acil servise boynunda kasılma yakınması ile başvurdu. Acil serviste değerlendirilen hastada boyun bölgesinde distoni saptandı. Biperiden ampul kas içi uygulanan hastada distoni bulgusu otuz dakika içinde geriledi. Hastanın öyküsünde ve kayıtlarında bir gece önce de akut distoni nedeniyle acil servise başvurduğu ve biperiden ampul ile rahatladıktan sonra taburcu edilip psikiyatri poliklinik kontrolü önerildiği öğrenildi. Hasta venlafaksini düzenli olarak kullanmış ve başka bir yan etki yaşamamış. Nöroloji konsültasyonunda organik nedenleri dışlamak için istenen Beyin Bilgisayarlı Tomografi Görüntüleme, tam kan sayımı, biyokimya, tiroid fonksiyon testleri, B12 vitamin düzeyi testlerinin sonucu normaldi. Hastada venlafaksine bağlı ekstrapiramidal yan etki düşünülerek farklı bir gruptan antidepresan olan sitalopram 20mg/gün başlandı ve hasta bir hafta sonra poliklinik kontrolüne çağrıldı. Kontrol muayenesinde EPS saptanmadı. Depresif yakınmaları devam ediyordu. Bir ay sonraki kontrolde ise yine EPS yoktu ve BDÖ puanı 30’du. Sitalopram 40mg/güne çıkıldı. İkinci aydaki görüşmede hastanın BDÖ puanı 16 idi ve Bilişsel Davranışçı Terapi de başlanarak tedavisinin devamı önerildi.

TARTIŞMA

Hastamıza distoni bulgusunun venlafaksin kullanımından sonra gelişmesi ve ilaç kesildikten sonra tekrarlamaması, hastamızın genç olması, fiziksel hastalık öyküsü ve başka ilaç kullanımının olmaması, laboratuvar tetkiklerinin normal sınırlarda olması nedeniyle venlafaksine bağlı distoni tanısı koyduk.

İlaç yan etkileri Naranjo’nun ilaç yan etki olasılığı skalası (Adverse drug reaction (ADR) probability scale) ile değerlendirilebilmektedir (13). Bu ölçeğe göre 9 ve üzeri puan kesin, 5-8 puan arası kuvvetle muhtemel, 1-4 puan arası olası, sıfır puan şüpheli olarak değerlendirilmektedir. Olgumuza ölçek uygulandığında; venlafaksinle distoni oluştuğuna dair literatürde daha önceden yayınlar olması (1 puan), distoninin şüpheli ilacı verdikten sonra ortaya çıkması (2 puan), yan etkinin özgül bir antagonist verilmesinden sonra düzelmesi (1 puan), ilaç dışında distoniye neden olabilecek başka bir nedenin saptanmaması (2 puan), yan etkinin objektif bir kanıtla doğrulanması (1 puan) (hastamızda yan etki nörolojik muayene ile doğrulanmıştır) ile toplam 7 puan almaktadır. Bu bilgi yan etkinin kuvvetli olasılıkla venlafaksine bağlı olduğunu düşündürmektedir.

Bugüne kadar venlafaksine bağlı distoni gelişen bir olgu bildirilmiştir (14). Depresyon tanısı ile venlafaksin başlanan 29 yaşındaki kadın hastada, ilacı aldıktan iki saat sonra dilde hareket bozukluğu ve boyunda torsiyon gözlendiği, biperiden ile bulguların gerilediği bildirilen olgu sunumunda, hastada daha sonra yakınmaların çok sık tekrarladığı ve ilk başvurunun venlafaksine bağlı hareket bozukluğu, sonrakilerin ise hastanın ilk başvurudan öğrendiği konversiyon doğasında hareket bozuklukları olduğu belirtilmiştir. Şimdiye kadar venlafaksine bağlı akatizi gelişen 4 olgu bildirilmiştir (15-18). Bu olgular 53, 69, 40 ve 33 yaşlarında olan, üçünde eşlik eden fiziksel hastalık ve çoklu ilaç kullanımı saptanan hastalardı. Hastamızda ve daha önce sunulan venlafaksine bağlı distoni olgusunda (14) ise genç yaş, eşlik eden fiziksel hastalık olmaması ve venlafaksin dışında ilaç kullanmama ortak özelliklerdir. Venlafaksine bağlı akatizi ve distoni olguları arasındaki bu fark dikkat çekicidir. Bu bilgiler ışığında venlafaksine bağlı akatizinin distoniden farklı bir nedenle oluştuğu düşünülebilir. İlaca bağlı akatizide Lane’nin (19) bildirdiği gibi, ventral tegmental alana uyarı gönderen serotonerjik ve noradrenerjik nöronların dopamin transmisyonu üzerindeki inhibitör etkileri önemli olabilir. Bu durum SSGİ’lerine ve venlafaksine bağlı akatiziyi açıklayabilir.

Venlafaksin CYP2D6 tarafından metabolize edilmektedir. Preskorn ve arkadaşları (20) CYP2D6 polimorfizminden dolayı yavaş metabolize eden kişilerde yavaş salınımlı venlafaksin kullanımından sonra daha yüksek ilaç plazma konsantrasyonu saptandığını bildirmişlerdir. Yapılan başka bir çalışmada da sitokrom P450 enzim ve serotonin-dopamin taşıyıcı ve reseptör polimorfizmlerinin SSGİ kullananlarda EPS oluşumu için önemli olduğu ileri sürülmüştür (21). Son yıllarda çalışılmakta olan P450 enzim sistemi ve serotonin-dopamin traşıyıcı ve reseptör polimorfizmleri olgumuzda da distoni gelişiminde rol oynayan etkenler olabilir.

Sonuç olarak depresyon ve anksiyete bozukluklarında oldukça yaygın olarak kullanılan ilaçlardan olan venlafaksinin ve diğer antidepresanların EPS yan etkilerinin olabileceği ve klinik deneyimde EPS saptanan hastalarda bu ilaç gruplarının da özellikle sorgulanması gerektiğini, bu konuda hastalara da bilgi verilmesinin uygun olacağını önerebiliriz. Antidepresanların EPS yan etkileri ile ilgili geniş örneklemli çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1.Madhusoodanan S, Alexeenko L, Sanders R, Brenner R. Extrapyramidal symptoms associated with antidepressants: a review of the literature and an analysis of spontaneous reports. Ann Clin Psychiatry 2010; 22:148-156.

2.Foster AR, Lancaster NP. Disturbance of motor function during treatment with imipramine. Br Med J 1959; 2:1452-1453. [CrossRef]

3.Gill HS, DeVane CL, Risch SC. Extrapyramidal symptoms associated with cyclic antidepressant treatment: a review of the literature and consolidating hypotheses. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:377-389. [CrossRef]

4.Schillevoort I, Van Puijenbroek EP, de Boer A, Roos RA, Jansen PA, Leufkens HG. Extrapyramidal syndromes associated with selective serotonin reuptake inhibitors: a case-control study using spontaneous reports. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17:75-79. [CrossRef]

5.Kapur S, Remington G. Serotonin-dopamine interaction and its relevance to schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:466-476. [CrossRef]

6.Coulter DM, Pillans PI. Fluoxetine and extrapyramidal side effects. Am J Psychiatry 1995; 152:122-125. [CrossRef]

7.Leo RJ. Movement disorders associated with the serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1996; 57:449-454. [CrossRef]

8.Venlafaxine and extrapyramidal effects. http://www.lareb.nl/LarebCorporateWebsite/media/publicaties/kwb_2004_2_venla.pdf. Accessed February 20, 2015.

9.Caley CF. Extrapyramidal reactions and the selective serotonin-reuptake inhibitors. Ann Pharmacother 1997; 31:1481-1489.

10.Gerber PE, Lynd LD. Selective serotonin-reuptake inhibitor-induced movement disorders. Ann Pharmacother 1998; 32:692-698. [CrossRef]

11.Hisli N. Beck Depresyon Envanteri’nin üniversite öğrencileri için geçerliği güvenirliği. Psikoloji Dergisi 1989; 7:3-13.

12.Dünya Sağlık Örgütü. ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması Klinik Tanımlamalar ve Tanı Kılavuzları. Öztürk MO, Uluğ B (Çeviri Ed.) 1. Baskı, Ankara: Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, 1993.

13.Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, Janecek E, Domecq C, Greenblatt DJ. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:239-245. [CrossRef]

14.Fonseca L, Rodrigues M, Machado A. Psychogenic movement disorder after a venlafaxine-induced dystonia. Mov Disord 2010; 25:506-507. [CrossRef]

15.Ng J, Sansone RA, McDonald S. Akathisia and abnormal movements of the upper extremities with venlafaxine and methimazole. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31:388-390. [CrossRef]

16.George M, Campbell JJ 3rd. Venlafaxine causing akathisia: a case report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012; 24:E3-4. [CrossRef]

17.Lai CH. Venlafaxine-related akathisia side-effects and management in a depressed patient. Psychiatry Clin Neurosci 2013; 67:127-128.[CrossRef]

18.Grover S, Valaparla VL. Venlafaxine induced akathisia: a case report. Indian J Pharmacol 2014; 46:660-661. [CrossRef]

19.Lane RM. SSRI-induced extrapyramidal side-effects and akathisia: implications for treatment. J Psychopharmacol 1998; 12:192-214.[CrossRef]

20.Preskorn S, Patroneva A, Silman H, Jiang Q, Isler JA, Burczynski ME, Ahmed S, Paul J, Nichols AI. Comparison of the pharmacokinetics of venlafaxine extended release and desvenlafaxine in extensive and poor cytochrome P450 2D6 metabolizers. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:39-43. [CrossRef]

21.Hedenmalm K, Guzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Risk factors for extrapyramidal symptoms during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors, including cytochrome P-450 enzyme, and serotonin and dopamine transporter and receptor polymorphisms. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:192-197. [CrossRef]

22.Garcia-Parajua P, Alverez Iniesta I, Magarinos M. Reversible and dose-related parkinsonism induced by venlafaxine. Med Clin (Barc) 2003; 120:759. (Spanish) [CrossRef]

23.Geber C, Ostad Haji E, Schlicht K, Hiemke C, Tadic A. Severe tremor after cotrimoxazole-induced elevation of venlafaxine serum concentrations in a patient with major depressive disorder. Ther Drug Monit 2013; 35:279-282. [CrossRef]

24.Brown ES, Hong SC. Antidepressant-induced bruxism successfully treated with gabapentin. J Am Dent Assoc 1999; 130:1467-1469.[CrossRef]

MAKALE GÖNDER
11. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresi
DÜŞÜNEN ADAM BROŞÜRLERİ
KAPAK
Creative Commons Lisansı

Düşünen Adam : Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi Creative Commons Alıntı-Gayriticari-Türetilemez 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır.
Düşünen Adam - Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yayıncı
Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri A.Ş.