Dirençli epilepsi nedeni olarak bilateral posterior agiri-pakigiri
Temel Tombul, Aysel Milanlioglu, Omer Faruk Odabas
Makale No: 12   Makale Türü:  Olgu Sunumu
Bu vakada mental retardasyon, epilepsi ve bilateral posterior agiri-pakigirili hastanın elektro-klinik bulgularını sunduk. Klinik bulgular sıklıkla tonik jeneralize daha nadir olarak da miyoklonik ve absans nöbetleri ile karakterizeydi. İnteriktal elektroensefalografi (EEG) posterior bölgelerde senkron veya asenkron delta dalgası özellikle sağda daha belirgin diken dalga aktivitesi ve hızlı alfa ritmini gösterdi. Serebral manyetik rezonans görüntüleme bilateral, simetrik paryeto-oksipital loblarda kalınlaşmış korteks ve beyaz cevher volümünde azalmayı ortaya koydu. Sonuç olarak, mental retarde ve dirençli epilepsisi olan interiktal EEG’si posterior fokal epileptiform anormallikler, diffüz çoklu-diken dalga paroksizmleriyle karakterize hastalarda bilateral paryeto-oksipital agiri-pakigiri muhtemel etiyoloji olarak akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: Agiri-pakigiri, epilepsi, nöbet
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi: 2015;28:175-178
Tüm Metin:

GİRİŞ

Kortikal gelişimsel malformasyonlar (KGM), mental-motor gerilik, dirençli epileptik nöbetler ve diğer fokal nörolojik bozukluklarının önemli nedenleri arasındadır ve gelişen nöroradyolojik yöntemlerle tanınma sıklığı giderek artmaktadır. KGM’lerin temelini, genetik ve prenatal çevresel faktörlere bağlı olarak gelişen nöronal proliferasyon, migrasyon ve organizasyon basamaklarındaki bozukluklar oluşturmaktadır (1).

Agiri (girus yokluğu)-Pakigiri (azalmış girus sayısı veya derinliği) terimi anormal 4 tabakalı kalın korteks, diffüz heterotopi, genişlemiş ve displastik ventriküller ve displasinin olduğu düz beyin yüzeyi ile karakterize daha çok lizensefali olarak ifade edilen ciddi beyin nöronal migrasyon malformasyonudur (2). Bu malformasyon hem eksitatör hem de inhibitör nöronları etkileyerek eksitatör/inhibitör dengesinin değişmesine ve anormal nöronal ağ hipereksitabilitesine neden olarak dirençli epileptik nöbetlerin gelişmesine neden olmaktadır (3). Epileptik nöbetler lezyonun yayılımına bağlı olarak parsiyel veya jeneralize ataklardan oluşmaktadır. Nöbetler sıklıkla yaşamın erken dönemlerinde görülmekte; basit parsiyel, jeneralize, sekonder jeneralize ve daha nadir olarak miyoklonik, akinetik-miyoklonik, infantil spazm ve absans tarzı nöbetler şeklinde görülmekte; antiepileptik ilaçlara da farklı yanıtlar verebilmektedir (4).

Bu yazıda farklı nöbet tiplerinin olduğu dirençli epilepsi nedeni ile başvuran ve bilateral agiri-pakigiri saptanan hafif mental retarde bir olgunun elektro-klinik özelliklerini sunuyoruz.

OLGU

Ondokuz yaşındaki erkek hasta dirençli epileptik nöbetlerle polikliniğimize başvurdu. Sistemik muayenesi normal olan hastanın aile öyküsünde özellik yoktu. Doğum öyküsünde vajinal yolla ve miadında doğduğu, doğum sonrasında mikrosefalisinin veya hipotonisinin olmadığı öğrenildi. Nörolojik muayenesinde apatik görünümlüydü, soruların çoğuna cevap veremiyordu. Kranial, motor, duyusal, serebellar, refleks ve tonus muayenesi normaldi. Olguda erken çocukluk döneminde herhangi bir nöbet öyküsünün olmadığı öğrenildi (febril konvülziyon dahil). İlk kez 7 yaşında “uykuda” anormal vokalizasyon sonrasında kol ve bacakların gevşek olduğu, morarma ve idrar inkontinansının eşlik ettiği jeneralize nöbet öyküsü olmuş. Bir aylık aralıklarla benzer nöbetlerin “uyanıkken” tekrar etmesi üzerine hastaya karbamazepin (KBZ) 200mg tb 2x1 başlanmış. Altı aylık bir dönem nöbeti olmayan hastanın bir yıl sonra ilaç kullanımının aksatılması ile başladığı ifade edilen 1-2 haftalık aralıklarla tekrar benzer nöbetleri devam etmiş. KBZ tedavisine, Fenitoin tablet eklenmiş fakat dişeti hipertrofisi nedeni ile 1 yıl sonra ilaç kesilmek zorunda kalınmış ve Topiramat 100mg/gün eklenmiş. Bu kombine tedaviyle hastanın jeneralize nöbetleri 1-2 ayda bir olmaya başlamış. Son 3 yıldır ise aynı gün içerisinde defalarca kez tekrarlayabilen, özellikle sabah saat-lerinde olan, omuz ve kollarda miyokloniler, sekonder jeneralize nöbetler ve absanslar da tabloya eklenmiş.

Beyin manyetik görüntülemede (MRI) paryeto-oksipital bölgelerde daha belirgin olmak üzere her iki hemisferde simetrik olarak kortikal sulkusların sayısında ve derinliğinde, beyaz cevher volümünde azalmanın varlığı görüldü (Resim 1).

Video-Elektroensefalografi (EEG) monitorizasyonda iktal kayıt elde edilmez iken interiktal EEG’de her iki hemisferde senkron veya asenkron olabilen hemisfer arka bölgelerinde belirgin delta yavaş dalga aktiviteleri, jeneralize diken-yavaş dalgalar ve sağ hemisfer arka bölgelerinde belirgin asenkron diken ve keskin dalga deşarjları, bilateral paryeto-oksipital keskin konturlu hızlı alfa ritimleri izlendi.

Tedaviden kısmen yarar gören hastanın halen sekonder jeneralize, jeneralize, miyoklonik ve absans tipi nöbetlerinin ara ara olduğu, tedavinin aksaltılması durumunda ise tüm nöbet tiplerinde belirgin artış olduğu bilinmektedir.

TARTIŞMA

Lizensefali, agiri ve pakigiri terimleri bu anormalliklerin birbirlerinden ayırımındaki kararlaştırılmış tanı kriterlerinin olmaması nedeni ile birbirlerinin yerine kullanılmaktadır. Son yıllarda lizensefalinin birkaç farklı tipi tanımlanmış ve buna bağlı olarak ayrıntılı derecelendirme sistemi geliştirilmiştir. Klasik (komplet/tip1) lizensefali, beyin yüzeyinin büyük bir kısmının neredeyse tamamının girus ve sulkuslardan yoksun olması (agiri) anlamında kullanılmaktadır. Klasik lizense-falide korteks normal kortekse göre daha kalındır ve kalınlığı 10-20mm’ye ulaşabilmektedir. İnsidansının 11.7/1 milyon doğumda olduğu tahmin edilmektedir. En erken tanı alan kortikal displazi grubudur ve hastaların %62.5 yaşamın ilk yıllarında tanı almaktadır. Tanıyı sağlayan ilk başvuru şikayetleri sıklıkla mikrosefali, epileptik nöbetler ve ağır mental-motor gelişme geriliğidir (5).

Son terminolojide inkomplet (kaldırım taşı/tip2) lizensefali ise korteksin yanında beynin birçok alanında kaldırım taşı kompleksleri, agiri, pakigiri ve polimikrogiriye benzeyebilen farklı alanlarda etkilenmiş giruslar, beyaz cevherde dismiyelinizasyon, beyin sapı hipoplazisi, ventrikülomegali ve sıklıkla hidrosefalinin varlığı olarak tanımlanmaktadır (6). Kolobom, retinal displazi, retinal ayrılmalar ve optik sinir hipoplazisi gibi göz anormallikleri daha sıktır (7). Epileptik nöbetler daha az sıklıkta görülmesine rağmen daha ağır seyretmektedir. Neden ağır seyrettiği ise halen bilinmemektedir.

Elektro-klinik bulgular sıklıkla tonik veya atonik, basit veya kompleks parsiyel nöbetler şeklindedir. Bizim vakamızda literatürdekilere ek olarak miyoklonik ve absans tipi nöbetlerinde yıllar sonra bu tabloya eklenmesi dikkat çekicidir.

Ferri ve arkadaşları (8) mental retarde ve epilepsisi olan MRI’larında temporo-paryeto-oksipital bölgede simetrik agiri ve pakigirisi, polimikrogirik paryetal korteks ve genişlemiş oksipital hornları olan iki kardeşi raporladılar. Hastaların nöbetleri yaşamın 2. yılında başlayan dirençli, sık görülen, gövdede ve üst ekstremitelerde lokalize, ani başlangıçlı bazen yere düşmelerine neden olan flexion spazmları şeklindeydi. EEG’de özellikle posteriorda 20-24Hz’lik paroksizmal hızlı aktivite ve uyku sırasında bir hastada 14Hz’yi aşan yüksek amplitüdlü keskin ve yavaş dalga paroksizmleri şeklinde bizim vakamızda da ortaya konulan benzer aktivite izlendi. Jeneralize agiri-pakigirili hastalarda EEG’de alfa benzeri aktivite, hızlı ritimler, yavaş zemin aktivitesi, fokal anormallikler tarif edilmiştir.

Klasik lizensefalide MRI’da beyaz cevherin azaldığı (gri-beyaz cevher oranı tersine döner; 4:1), silvian fissürlerin vertikal olarak yer aldığı, beyin yüzeyinin düz (geniş, düz giruslar ve sığ sulkuslar) ve korteksin kalın olduğu görülür. Pakigirik olanlar 8-12mm’lik kalınlığa sahip iken agirik olanlar 11-20mm’lik kalınlığa sahiptirler. Agirik ve pakigirik bölgeler diffüz olabileceği gibi agiri sık olarak parieto-oksipital bölgelerde, pakigirik alanlar ise sıklıkla frontal ve temporal bölgelerde görülebilmektedir (9).

Pakigiri-agirili hastaların çoğunda posterior bölgelerde anterior bölgelere göre daha çok ve daha ciddi giral anormalliklere rastlanmaktadır. İzole lizensefalilerdeki beyin malformasyonları daha ciddidir. Son zamanlarda izole lizensefali ile ilişkili 17p13.3 de lokalize LISI (PAFAHIBI) ve Xq22.3-q23 de lokalize XLIS (DCX) olmak üzere iki ayrı gen mutasyonu tanımlanmıştır. Bu lezyonların patogenezinde vasküler kaynaklardaki anormallikler ve posterior serebral arter tarafından beslenen bölgelerdeki hacim anormallikleri yer almaktadır. Bu posterior-anterior gradient daha çok 17P13.3 de lokalize LISI mutasyonuna sekonder lizensefalilerle karakterizedir. Daha az hastada gözlenen ters yani anterior-posterior gradient, Xq22.3-q23’de lokalize XLIS mutasyonu ile karakterizedir (10).

Miller-Dieker sendromu (MDS) ise; izole lizensefali, hafif bitemporal çöküklük ve küçük çenenin eşlik ettiği kranyofasial değişikliklerle karakterize bir sendromdur. MDS’da uyanıklık EEG’sinde yaygın alfa ve beta aktivitesi ve yüksek amplitüdlü tipik olmayan yaygın teta ve delta burst dalgaları izlenirken; uyku sırasında gözlenen daha hızlı aktivite, daha yaygın ve devamlıdır (11).

Sonuç olarak; mental retarde, hafif motor defisiti ve dirençli epileptik nöbetleri olan hastalarda interiktal EEG’de özellikle posterior bölgelerde fokal epileptiform anormallikler, diffüz çoklu-diken dalga paroksizmlerimleri ve iktal diffuz 10-11Hz aktivite görüldüğünde etiyolojide bilateral paryeto-oksipital agiri-pakigiri varlığının olabileceği akla gelmelidir.

KAYNAKLAR

1. Whiting S, Duchowny M. Clinical spectrum of cortical dysplasia in childhood: diagnosis and treatment issues. J Child Neurol 1999; 14:759-771.

2. Kuzniecky RI, Barkovich AJ. Malformations of cortical development and epilepsy. Brain Dev 2001; 23:2-11.

3. Guerrini RE, Parrini E. Neuronal migration disorders. Neurobiol Dis 2010; 38:154-166.

4. Güngör S, Yalnızoğlu D, Topçu M. Kortikal gelişimsel malformasyonlar. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007; 50:210-225.

5. Dobyns WB, Truwit CL, Ross ME, Matsumoto N, Pilz DT, Ledbetter DH, Gleeson JG, Walsh CA, Barkovich AJ. Differences in the gyral pattern distinguish chromosome 17-linked and X-linked lissencephaly. Neurology 1999; 53:270-277.

6. Koehn MA, Duchowny M. Preoperative clinical evaluation and noninvasive electroencepha-logram in cortical dysplasia. Neurosurg Clin N Am 2002; 13:35-39.

7. Nabi NU, Mezer E, Blaser SI, Levin AA, Buncic JR. Ocular findings in lissencephaly. J AAPOS 2003; 7:178-184.

8. Ferrie CD, Jackson GD, Giannakodimos S, Panayiotopoulos CP. Posterior agyria–pachygiria with polymicrogyria: evidence for an inherited neuronal migration disorder. Neurology 1995; 45:150-153.

9. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Jackson GD, Guerrini R, Dobyns WB. Classification system for malformations of cortical development: update 2001. Neurology 2001; 57: 2168-2178.

10. Pilz DT, Kuc J, Matsumoto N, Bodurtha J, Bernadi B, Tassinari CA, Dobyns WB, Ledbetter DH. Subcortical band heterotopia in rare affected males can be caused by missense mutations in DCX (XLIS) or LIST. Hum Mol Genet 1999; 8:1757-1760.

11. de Rijk-van Andel JF, Arts WF, de Weerd AW. EEG and evoked potentials in a series of 21 patients with lissencephaly type 1. Neuropediatrics 1992; 23:4-9.

MAKALE GÖNDER
11. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresi
DÜŞÜNEN ADAM BROŞÜRLERİ
KAPAK
Creative Commons Lisansı

Düşünen Adam : Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi Creative Commons Alıntı-Gayriticari-Türetilemez 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır.
Düşünen Adam - Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yayıncı
Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri A.Ş.