İkinci basamak ergen ve genç erişkin psikiyatri polikliniğine başvuran hastalarda kasıtlı kendine zarar verme davranışının yaygınlığı ve sosyodemografik özelliklerle ilişkisi
Gülhazar Saçarçelik, Ahmet Türkcan, Hülya Güveli, Dilek Yeşilbaş
Makale No: 1   Makale Türü:  Araştırma
Amaç: Bu çalışmada, ikinci basamak ergen ve genç erişkin psikiyatri polikliniğine başvuran hastalardaki kasıtlı kendine zarar verme davranışının yaygınlığı ve sosyodemografik özelliklerle ilişkisi araştırıldı.

Yöntem: Bakırköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ergen ve Genç Erişkin Psikiyatri ikinci basamak polikliniğine bir ay boyunca ardışık başvuran, toplam 300 hasta, kasıtlı kendine zarar verme açısından sırasıyla sosyodemografik veri formu, kasıtlı kendine zarar verme ve niyet etme tarama formu ve kasıtlı kendine zarar verme davranışı saptananlar, kasıtlı kendine zarar verme anketi aracılığıyla değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmaya katılan tüm hastalarda kasıtlı kendine zarar verme oranı %50 (n=150) idi. Kasıtlı kendine zarar verme davranışı kızlarda (%56.8) erkeklere (%28.8) göre anlamlı olarak daha yüksek oranda saptandı. En fazla görülen kasıtlı kendine zarar verme türü, kızlarda yüksek dozda ilaç içme (%73.3) iken, erkeklerde vücudunu kesme (%66.7) idi.

Sonuç: Çalışmamızda psikiyatri polikliniğinde tedavi gören her iki ergenden birinde kasıtlı kendine zarar verme davranışı mevcut olup, bu davranış kızlarda erkeklerden daha fazla oranda görülmekteydi.
Anahtar Kelimeler: Kasıtlı kendine zarar verme, ergen, davranış
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi: 2011;24:253-264
Tüm Metin:

GİRİŞ

Son epidemiyolojik çalışmalar ergenlerde kasıtlı kendine zarar vermenin yüksek bir orana sahip olduğunu göstermektedir. Kasıtlı kendine zarar verme (KKZ), bir hastalık olmayıp “kişinin açık bir intihar niyeti olmadan kendine fiziksel olarak zarar verme amacıyla gerçekleştirdiği bir davranış” olarak tanımlanmaktadır (1,2).

Kendine zarar verme yöntemleri; yüksek dozda ilaç alma, kendini zehirleme, kendini kesme, dövme, çimdikleme, deriyi kazıma, ısırma, asma, yakma, kendine ateş etme, yüksekten atlama ve kuyuya atlama olup (3,4), en yaygın kullanılan yöntemler yüksek doz ilaç alma, kendini zehirleme ve ölümcül olmayan kendini kesmedir (2,5). Kendini yaralama girişimi tipik olarak geç ergenlik döneminde ortaya çıkmaktadır. Kendini yaralama girişim yaşları 6’dan 75’e kadar değişirken, %78’i 30 yaş altında olup, %60’ı 16 ile 25 yaş arasındadır (6,7).

Ergenlerle yapılan birçok çalışmada kendine zarar verme davranışının kadınlarda daha yüksek oranda olduğu bildirilmesine rağmen, cinsiyet farkı olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur ve kendine zarar verme davranışı düşük eğitim düzeyi ile ilişkili bulunmuştur (7,8). KKZ ciddi ve intihar öngörücüsü (9) olabilmesine rağmen kendine zarar veren az sayıda hasta profesyonel bir kuruma başvurmaktadır (1,10). KKZ’de açık intihar girişimi için yüksek risk faktörleri; güçlü bir intihar fikri olması, birlikte psikiyatrik hastalık bulunması ve öldürücülüğü yüksek bir yöntemin kullanılmasını içerir (2,4).

Sınır kişilik örgütlenmesi, alkol ve madde kullanımı, olumsuz arkadaş ve aile ilişkileri, depresyon, kötü okul performansı, kronik psikososyal ve davranış problemlerinin varlığının ergenlerde tekrarlayan kendine zarar verme ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Kendine zarar verme davranışı ve sınır kişilik örgütlenmesi tanısı arasında, ergenlerin yanı sıra erişkinlerde de yüksek bir ilişki gösterilmiştir. Benzer şekilde depresyon, bipolar bozukluk, madde kötüye kullanımıyla yatan kendine zarar veren gençlerin oranı son birkaç yıldır artmıştır (1,11).

Araştırmalar, toplumdaki ergenlerin %14-39’unun ve psikiyatrik yatılı ünitelerdeki ergenlerin %40-61’inin bu tip davranışları gösterdiğini belirtmektedir (12-15). Günümüzde 600 kişiden en az birinin kendini tedaviye gereksinim duyacak şekilde yaraladığı bildirilmektedir (16). Amerika’da 500 öğrenciyle yapılan bir çalışmada %14’ünün en az bir kez de olsa kendine zarar verdiği belirtilmiştir (17). Kanada’da ergenlerle yapılan toplum temelli bir çalışmada kendine zarar verme oranı %17 bulunmuştur (18). Ülkemizde, sokakta yaşayan çocukların %20.6’sında kendine zarar verme davranışı saptanmıştır (7). Yine ülkemizde lise öğrencileriyle yapılan bir tez çalışmasında bir kez kendine zarar verenlerin oranı %18.1 olarak bulunmuştur (6).

Miller (19) ve Favazza (20), kişilerin kendilerini kesme davranışlarının nedenlerini şu şekilde sıralamışlardır:

1. Boşluk duygusu, depresyon ve gerçekçi olmayan duygulardan uzaklaşmak,

2. Rahatlama duygusuna sahip olmak,

3. Duygusal acıları bastırmak,

4. Boşluk duygusundan uzaklaşarak kendilerinin yaşadıklarını göstermek (16).

Kendini yaralama davranışı gösteren hastalarda çocukluk istismarı ve disosiyasyon düzeyleri yüksek olarak bulunmuştur (21,22). Zoroğlu ve arkadaşları (23), lise öğrencilerini kapsayan çalışmalarında; istismar veya ihmal edilmiş ergenlerde, edilmemiş olanlara göre intihar girişiminin 7.6 kat, kendini yaralama davranışlarının 2.7 kat fazla olduğunu ve travma türü sayısındaki artışın, aynı zamanda, kendini yaralama, intihar davranışlarını ve disosiyasyon seviyesini de artırdığını saptamışlardır.

Bu çalışmada ergen ve genç erişkin psikiyatri polikliniğine başvuran hastalardaki kasıtlı kendine zarar verme davranışlarının yaygınlığının, klinik ve sosyodemografik özelliklerinin araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEM

Bu araştırmaya, Bakırköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ergen ve Genç Erişkin Psikiyatri ikinci basamak polikliniğine bir ay boyunca ardışık başvurarak takip ve tedavi edilen bütün hastalar alındı. İkinci basamak ergen psikiyatri polikliniği, birinci basamak ergen psikiyatri polikliniğinde muayene edilen ve bir süre takip edildikten sonra farmakoterapinin yanında psikoterapiden de faydalanacağı düşünülen, psikotik bozukluğu olmayan, terapiye uyum sağlayabilecek ergenlerin takip ve tedavi edildiği bir birim olarak görev yapmaktadır. Görüşmede, çalışmaya katılanlara kendisi ile ilgili her türlü kişisel bilginin gizli kalacağı, çalışma içerisinde isminin geçmeyeceği, çalışmaya katılmaktan herhangi bir zamanda ayrılabileceği ve katılıp katılmamasının tedavi programını hiç bir şekilde etkilemeyeceği bildirildi.

Araştırma hakkında bilgilendirildikten sonra katılmayı kabul eden, halen aktif psikotik bulguları olmayan, anketleri okuyup anlayabilecek zeka düzeyine sahip 14-20 yaş aralığındaki 300 hasta çalışma grubuna alındı. Bu süreç içerisinde 1 kadın hasta okuryazar olmadığı, 13 kadın ve 3 erkek hasta çalışmaya katılmayı kabul etmediği için gruptan çıkarıldı.

Ergen ve genç erişkin psikiyatrisi ikinci basamak polikliniğinden izlenen olgulara, ardışık olarak kasıtlı kendine zarar verme ve niyet etme tarama formu uygulandı. KKZ davranışı olanların bu davranışları da KKZ anketi ile ayrıntılı olarak değerlendirildi.

GEREÇLER

1. Sosyodemografik Veri Formu: Cinsiyet, yaş, eğitim durumu, çalışma durumu, anne babanın birliktelik durumu, kardeş sayısı, evde yaşayan kişi sayısı, bakıp büyüten kişi, anne ve babanın eğitim durumları, psikiyatrik tedavi süresi, ailede psikiyatrik hastalığın varlığı sorgulandı. Ayrıca takip edildiği International Classification of Diseases (ICD) tanısı klinisyen tarafından not edildi.

2. Kasıtlı Kendine Zarar Verme ve Niyet Etme Tarama Formu: Bu form, Avrupa’daki çocuk ve ergenlerde kendine zarar verme davranışını araştıran, çok merkezli bir çalışmanın üyeleri tarafından hazırlanan, uluslar arası düzeyde geçerli, standardize, anonim bir anket formu olup, çalışmanın yapıldığı tüm merkezlerde veri toplanması için kullanılmıştır. Çalışmanın yapıldığı merkezlerden biri olan İrlanda’ da, Morey ve arkadaşlarının 2008 yılında yayınlanan makalesinden alınan anket formu, bu çalışmanın yazarları tarafından Türkçe’ye çevrilerek, KKZ ve niyet etmeyi taramak için kullanılmıştır. KKZ’nin tanımı şu şekildeydi: Bir bireyin, ölümcül bir sonuç olmadan, aşağıdakilerden bir ya da daha fazlasını gerçekleştirme eylemi.

• Kendilerine zarar vermeyi amaçladıkları girişimsel davranışlar (kendini kesme, yüksekten atlama gibi).

• Reçeteli maddelerin aşırı ya da genellikle fark edilebilir terapötik dozda içilmesi.

• Eğlence amaçlı ya da yasadışı ilaçların kendine zarar verme amacıyla içilmesi

• Sindirilemeyen bir maddenin ya da nesnenin yutulması

KKZ’yi tanımlamak için aşağıdaki sorular kullanıldı: “Hiç kasıtlı olarak yüksek dozda ilaç içtiniz mi veya kendinize herhangi bir şekilde zarar vermeyi (örneğin kendinizi kesmeyi) denediniz mi?” Yanıt için “hayır / evet, bir kere / evet, birden fazla defa” seçenekleri kullanıldı. KKZ ile ilişkili olduğunu doğrulayanlar için son eyleminin zamanıyla ilgili ileri sorular vardı. Kendine zarar verme niyeti aşağıdaki sorular kullanılarak araştırıldı: “Geçtiğimiz ay veya yıl içinde yüksek dozda ilaç içmeyi veya kendinize zarar vermeyi (örneğin kendinizi kesmeyi) ciddi bir şekilde düşündüğünüz ama gerçekleştirmediğiniz oldu mu?”. Yanıt seçenekleri şöyleydi: “hayır / evet, en son geçen ay / evet, en son bir aydan uzun ama bir yıldan az bir süre önce” (24).

3. Kasıtlı Kendine Zarar Verme Anketi (Deliberate Self-Harm Inventory-DSHI): DSHI, KKZ davranışını değerlendirmek için Gratz (25) tarafından 2001 yılında geliştirilen, davranış temelli, kişilerin kendilerinin doldurduğu bir anket formu şeklindedir. Anketin Türkçe çevirisi araştırmacılar tarafından yapılıp araştırmada kullanılmıştır. DSHI; KKZ’nin kavramsal tanımına dayanarak hazırlanmıştır. Bu anket KKZ davranışının sıklık, süre, şiddet ve türü gibi özelliklerini değerlendirir. Ankette listelenen KKZ davranışı türleri klinik gözlemlere, kendine zarar verme davranışında bulunan bireylerin ifadelerine ve literatürde geçen yaygın davranışlara dayanarak hazırlanmıştır. Bu anket ile, başka yöntemlerle kolayca doğrulanamayan intihar düşünceleri gibi durumlarla ilgili güvenilir bilgiler sağladığına dair çok fazla kanıt mevcuttur. Ayrıca, bireylerin, intihar girişimleri ve kendine zarar verme gibi davranışları hakkında bilgi verirken öz-bildirim yönteminde klinik görüşmeden daha rahat olabileceği saptanmıştır (26,27). Bazı kendine zarar verme davranışları, eğer özel olarak tarif edilmedilerse, olduğundan az bildirilmiş olabilir (28). Bu nedenle; daha yüksek bir duyarlılık arzu edildiğinde ve/veya kendine zarar verme davranışının farklı formlarının araştırılması planlandığında DSHI tercih edilebilir.

Çalışmamızda KKZ ve Niyet Etme Tarama Formundaki “Hiç kasıtlı olarak yüksek dozda ilaç içtiniz

mi veya kendinize herhangi bir şekilde zarar vermeyi (örneğin kendinizi kesmeyi) denediniz mi?” sorusuna evet yanıtını aldığımız hastalara bu anketi uyguladık. Anketin sonunda KKZ davranışının motivasyonu her davranış için ayrıca soruldu.

İstatistiksel Değerlendirme

Tüm istatistiksel değerlendirmeler için SPSS 13.0 yazılım programı kullanıldı. Sosyodemografik ve tanısal değişkenler sayısal ve yüzde değerleri ile gösterildi. Sayısal ve kategorik değişkenlerin biyoistatistiksel değerlendirmesi sıklık ve yüzde oranlar temelinde ki-kare testi ile yapıldı. Ortalama kıyaslamalar bağımsız örnekler t testi ile değerlendirildi. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Toplam 300 hastanın %75.7’si (n=227) kız, %24.3’ü (n=73) erkekti. Yaş ortalaması 17.35±1.62 (14 - 20 yaş aralığı) idi. Olguların çoğu (%62.7, n=188) ortaokul mezunu idi. Büyük kısmı (%71.3, n=214) öğrenci idi.

Olguların %50’sinde (n=150) kendine zarar verme davranışı saptandı. Kendine zarar verme davranışı bulunanlar ile bulunmayanlar sosyodemografik açıdan karşılaştırıldı ve Tablo 1’de özetlendi (Tablo 1). Bu davranış kızların %56.8’inde (n=129) ve erkeklerin %28.8’inde (n=21) vardı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.001).

Çalışmada, anne babanın beraberlik durumu, anne ve babanın eğitim düzeyleri ve ailede herhangi bir psikiyatrik hastalık öyküsünün varlığı açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 1).

Çalışmaya katılan hastaların ICD-10 tanıları şu şekildeydi. Depresif bozukluk (n=86), fobik bozukluk (n=14), diğer anksiyete bozuklukları (n=77), obsesif kompulsif bozukluk (n=30), uyum bozukluğu (n=25), konversiyon bozukluğu (n=19), somatoform bozukluklar (n=6), yeme bozukluğu (n=1), dürtü kontrol bozukluğu (n=1), davranış bozukluğu (n=40), tik bozukluğu (n=1). İstatistiksel olarak homojen bir grup oluşturabilmek amacıyla, ICD-10 sınıflamasının ana başlık tanıları altındaki tanı grupları birleştirilerek daha geniş bir tanımlamada hastalar değerlendirildi. Buna göre fobik bozukluk + diğer anksiyete bozukluğu + obsesif kompulsif bozukluklu hastalar, anksiyete bozukluğu; uyum bozukluğu + konversiyon bozukluğu + somatoform bozukluklu hastalar somatoform bozukluk; yeme bozukluğu + dürtü kontrol bozukluğu+tik bozukluğu + davranış bozukluğu olan hastalar davranım bozukluğu tanıları altında birleştirilerek istatistiksel değerlendirmesi yapıldı. Buna göre kendine zarar verme davranışı olan olguların %72.1’inde (n=62) depresif bozukluk, %62.8’inde (n=27) davranım bozukluğu tanısı, %56.0’sında (n=28) somatoform bozukluk ve %27.3’ünde (n=33) anksiyete bozukluğu saptandı. Depresif bozukluğun varlığı istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.001) (Tablo 1).

KKZ davranışının yaş ve psikiyatrik tedavi süresi ile olan ilişkisi Tablo 2’de gösterilmektedir (Tablo 2). Buna göre yaş ortalaması kasıtlı kendine zarar verme davranışı olan grupta 17.42±1.50, olmayan grupta 17.28±1.74 olarak saptandı. İstatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı fark yoktu (t=-0.745, p=0.457). Uygulanan psikiyatrik tedavi ortalama süresi kasıtlı zarar verme davranışı olan grupta 17.01±16.98 ay, olmayan grupta tedavi süresi 14.72±16.74 ay olarak saptandı. Kendine zarar verme davranışı olan grubun tedavi süresi ortalamasının daha fazla olduğu dikkati çekmekle birlikte bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (t=-1.176, p=0.241) (Tablo 2).

İntihar girişimi varlığı açısından değerlendirildiğinde KKZ davranışı olan olguların %78.0’inde (n=117) intihar girişimi varken, %22.0’sinde (n=33) intihar girişimi varlığı olmadığı saptandı. Kendine zarar vermeyen gruptaki olguların hiçbirinde intihar girişiminin rapor edilmediği gözlendi. Bu fark, istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). KKZ davranışı olan grupta kasıtlı kendine zarar verme niyeti %70.0 oranında bulunurken, KKZ davranışı olmayan grupta %22.0 bulundu. Gruplar arasındaki KKZ niyeti oranlarının farkı istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı idi (p<0.001). Kalıcı dövme varlığı açısından gruplar arasında anlamlı fark varken (p=0.002), piercing varlığı açısından bir fark saptanmadı (p=0.202) (Tablo 3).

Kendine kasıtlı zarar veren ergenlerin cinsiyete göre dağılımına bakıldığında %86’sını (n=129) kızlar, %14’ünü (n=21) erkekler oluşturuyordu. KKZ davranışı olanlarda KKZ davranışının başlama yaşı 14.70±2.15 iken, kızlarda KKZ davranışının başlama yaşı 14.74±2.11, erkeklerde 14.43±2.46 olarak belirlendi.

Kendine kasıtlı zarar veren 150 olguya “KKZ anketi” uygulandı. Buna göre; KKZ türlerine bakıldığında yüksek dozda ilaç içme %73.3 (n=110), vücudunu kesme %58.7 (n=88), deriye kelimeler kazıma %38.0 (n=57), deriye cam sürtme %33.3 (n=50), iz bırakacak veya kanatacak kadar tırmalama %32.7 (n=49), sigara ile yakma %18.7 (n=28), deriye keskin cisim saplama %18.7 (n=28), yaranın iyileşmesini önleme %16.0 (n=24) oranında görüldü. Çalışma grubunda deriye asit damlatma ve deriyi çamaşır suyu ya da deterjan ile ovalama şeklinde KKZ davranışı saptanmadı. KKZ türlerinin oranını cinsiyete göre değerlendirdiğimizde erkeklerde en fazla (%66.7) vücudunu kesme görülürken, kızlarda yüksek dozda ilaç içme en çok (%77.5) görülen kendine zarar verme davranışıydı. Kendine zarar verme türleri arasında yüksek dozda ilaç içme dışında (p=0.004) cinsiyetler arasında fark yoktu (Tablo 4) .

KKZ davranışı olan grupta sadece bir şekilde kasıtlı kendine zarar verenlerin oranı %26.7 (n=40), iki şekilde zarar verenlerin oranı %22.0 (n=33), dört şekilde zarar verenlerin oranı %12.7 (n=19) saptandı (Tablo 5). Bir kişide en fazla 12 çeşit KKZ davranışı (%0.7) belirtildi.

Kendine zarar verme davranışı motivasyonları arasında, vücudunu kesen 88 kişinin %27.3’ünde; yüksek dozda ilaç alan 110 kişinin %58.2’sinde; içilmemesi/yenilmemesi gereken şeyi içen/yiyen 9 kişinin %77.8’inde; yüksek yerden atlayan 3 kişinin %66.7’sinde; çok yüksek doz yasadışı uyuşturucu/uyarıcı madde kullanan 4 kişinin %75.0’inde; tüp gazı açma, kasten arabayı çarpma gibi diğer KKZ girişiminde bulunan 8 kişinin %87.5’inde ölme isteği ilk sırada yer aldı. Kendini sigara ile yakan 28 kişinin %17.9’unda; kendini çakmak/kibritle yakan 8 kişinin %37.5’inde; derisine resim/şekil kazıyan 57 kişinin %18.2’sinde; vücudunu zımparalayan 1 kişide (%100.0); derisine keskin cisim saplayan 28 kişinin %14.3’inde kendine olan öfkesini gösterme isteği ilk sırada yer aldı. Kendini iz bırakacak/kanatacak kadar tırmalayan 49 kişinin %22.4’ünde; derisine cam sürten 50 kişinin %14.0’ünde üzüntü ve depresyondan kurtulmak isteğinin ilk sırada yer aldığı saptandı. Berelenmeye neden olacak kadar kafasını vuran 21 kişinin %14.3’ünde; yarasının iyileşmesini önleyen 24 kişinin %20.8’inde kendini cezalandırma isteği ilk sırada yer aldı. Derisini tahriş edecek kadar ısıran 22 kişinin %22.7’sinde ve berelenmeye neden olacak şekilde zımbalayan 1 kişide (%100) stresten kurtulma isteği ilk sırada idi. Kemiklerini kıran 2 kişinin %50.0’sinde bastıramadığı ve istemediği hatıraları, geçmişteki olayların birden aklına gelmesini ve kabuslarını durdurma isteği ilk sırada yer alırken, derisine kelimeler kazan 57 kişinin %26.3’ünde mutlu olma isteği ilk sırada yer aldı (Tablo 6).

TARTIŞMA

Ergen ve genç erişkin psikiyatri polikliniğine başvuran hastalardaki KKZ davranışlarının yaygınlığının, klinik ve sosyodemografik özelliklerinin araştırılması amaçlanan bu çalışmada, çalışmaya katılan hastalar, KKZ ve niyet etme tarama formu verilerek KKZ davranışı olanlar ve olmayanlar şeklinde iki gruba ayrıldı. KKZ davranışı olan ergenlerin oranı %50 bulundu. Ergenlik, intihar düşünce ve girişimlerinde olduğu gibi, kendini yaralama davranışında da artan bir risk dönemi gibi görünmektedir. Başka çalışmalarda bildirilen oranlar daha farklıdır. Ergenlerin geneli için kendini yaralama davranışının yaygınlığı %1 olarak rapor edilmiş, psikiyatrik problemler nedeni ile hastaneye yatırılmış ergenler için bu şekildeki davranışın hayat boyu yaygınlığı yaklaşık olarak %61 olarak bildirilmiştir (29). Bizim çalışma grubumuzun psikiyatrik tedavi gören olgulardan oluştuğu düşünüldüğünde bulduğumuz KKZ oranının yüksekliği bununla açıklanabilir.

KKZ davranışı gösteren kızların %56.8’inde, erkeklerin ise %28.8’inde saptandı. Birçok araştırma yazılarında kendine zarar verme davranışının kadınlarda daha sık görüldüğü gösterilmiştir (1,30-34). Bu cinsiyet farkının kadınların agresif davranışlarının daha az olmasından kaynaklanabileceği öne sürülmüştür (35,36). Bununla birlikte kendini yaralama davranışlarının ortaya çıkmasında cinsiyet farkı olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (37,38).

KKZ davranışı olan grupta yaş ortalaması 17.42±1.50, KKZ davranışı olmayan grupta yaş ortalaması 17.28±1.74 saptandı.

Kendine zarar verme davranışının çoğunlukla ergenlik döneminde başladığına dair görüş birliği vardır ve ritüeller kültürlere göre değişmektedir (39-44). Kendine zarar verme davranışının genellikle 13 - 19 yaşlarında başladığı belirtilmektedir. Bu konuda yapılan bir çalışmada kendini kesen 240 kadınla görüşmeler yapılmış ve 14 yaşında kendilerini kesmeye başladıkları belirtilmiştir (40). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise, 16-20 yaşları arasında kendini kesme davranışının başladığı belirtilmiştir (45). Genellikle ergenlik döneminde başlayan kendine zarar verme davranışının zamanla artma, azalma ya da süregenleşme ile seyredip birçok kişide 10- 15 yıl sonra sonlandığı görülmektedir (41,46).

Anne babadan biriyle yaşayan kızlarda KKZ’ye daha sık rastlandığı bildirilmişse de (10), çalışmamızda elde edilen sonuçlara göre, anne baba kaybı ya da boşanmasının, tek çocuk olmanın, düşük anne ve baba eğitim düzeyine sahip olmanın, ailede psikiyatrik hastalığın olmasının kasıtlı kendine zarar verme davranışında anlamlı düzeyde etkili olmadığı bulunmuştur.

Çalışmamızda KKZ davranışı olan hastalarda en fazla depresif bozukluk (%72.1), ikinci sıklıkta davranım bozukluğu (%62.8) saptandı. Literatürde depresif bozukluğu olan ergenlerde kendine zarar verme davranışları, intihar düşüncesi ve girişiminin arttığı bildirilmektedir (47-49). Wood ve arkadaşları (50), yılda en az iki kez kendine kasıtlı olarak zarar vermiş ve yaşları 12 ile 19 arasında değişen ergenlerle yapılan grup terapisinde bu ergenlerde depresyon ve intihar girişimi olduğunu saptamışlardır. Serviste yatarak tedavi gören, kendini yaralama davranışında bulunan 40 hasta üzerinde yapılan bir araştırmada bu hastaların 37’sinin (%92.5) depresyonda olduğu belirtilmiş (51); başka bir araştırmada kendini yaralama davranışında bulunan ergenler için depresyon risk faktörü olarak görülmüştür (52).

KKZ ile ilgili mevcut literatürdeki başlıca zayıf noktalardan biri KKZ’nin tutarlı ve uzlaşılmış bir tanımı olmamasıdır (54). Tutarsızlık nedenlerinden biri; KKZ (deliberate self-harm), kendine zarar verme (self-injury) ve kendini yaralama (self-mutilation) terimlerinin aynı fenomeni anlatmak için birbirlerinin yerine kullanılmasıdır (22,54-57). Bir diğer önemli problem ve tutarsızlık nedeni; KKZ teriminin doğaları farklı davranışları tanımlamak için kullanılmasıdır. Örneğin; çoğu araştırmacı KKZ terimini kendine zarar verme ve intiharla ilişkili davranışları ayırt etmek, kendine zarar vermenin intihar girişimlerinin antitezi olduğunu kavramlaştırmak (43,58,59) için kullanmakta iken diğer araştırmacılar kendine zarar verme amacı ile ölme amacının ayrımını yapmamışlardır (10,60-65). Bu nedenle intihar girişimini, kendine zarar verme davranışı kavramı içine dahil ederler. KKZ terimi intihar girişimi ya da parasuisid terimlerine tercih edilmektedir çünkü bu davranış için motivasyonlar çeşitlidir ve intihar ile ilişkisiz niyetleri de içerir. Kendine zarar veren ergenler ölmek istediklerini belirtebilirler, ancak çoğunda motivasyon sıkıntının ifade edilmesi ve zorlayıcı durumlardan kaçış arzusundandır. Kendine zarar verme davranışı ölümle sonuçlansa dahi kişi tarafından buna niyet edilmemiş olabilir. Kendine zarar vermenin fiziki ciddiyeti intihar niyeti için iyi bir gösterge değildir. Genel olarak KKZ, ölüm niyeti olsun veya olmasın kendini yaralayacak kesme, vücudunu yakma, derisini kazıma, aşırı doz alımı, asma, kendini boğma ve kendini trafiğin önüne atma gibi davranışların herhangi bir şekli olarak tanımlanmaktadır (66).

Bizim çalışmamızda da KKZ davranışı olan ergenlerin %78’i intihar girişiminde bulunduğunu belirtmiş, kendine zarar verme davranışı olan %22’lik grup intihar girişimi bildirmemiştir. Bu da KKZ davranışının intihar girişiminin bir öngörücüsü olduğunu göstermekle birlikte aynı tanımlama içinde değerlendirilmemesi gereğini göstermektedir.

KKZ davranışı olan grupta KKZ niyeti %70 bulunurken KKZ davranışı olmayan grupta bu oran %22’ydi. Bu sonuç, KKZ davranışı olanların tekrar bu davranışı yapma olasılığının yüksek olduğunu göstermektedir.

Çalışmamızda uyguladığımız KKZ anketi sonucu sadece bir şekilde kasıtlı kendine zarar verenlerin oranı %26.7, birden fazla şekilde kendine kasıtlı zarar verenlerin oranı %73.3, dört ya da daha fazla şekilde kendine kasıtlı zarar verenlerin oranı %42 olarak saptandı. Bir kişide en fazla 12 çeşit KKZ davranışı (%0.7) görüldü. Kendine zarar veren bireylerin %60’ı birden fazla kendine zarar verme davranışı şekli denediğini bildirdi ve %21’i dört ya da daha fazla farklı davranış bildirdi. Morey ve arkadaşlarının (24) okullarda yaptıkları çalışmada ergenlerin %12.2’si yaşam boyu KKZ öyküsü bildirmiş, kendine zarar verenlerin %45.9’u bu eylemi birden fazla kez gerçekleştirmiş ve kızların erkeklere oranı üç kat fazla bulunmuştur.

Çalışmamızda, KKZ oranları literatürde bildirilen oranlardan daha yüksek bulundu (6,7,17,18). Bu durum bizim hasta popülasyonuyla çalışmamız ve KKZ davranışı için daha geniş bir tanımlama kullanmış olmamız ile açıklanabilir.

Literatürde en sık bildirilen davranışlar, kendini kesme ve yüksek doz ilaç alımı idi (2,5,25). Bununla birlikte; diğer kendine zarar verme davranışlarının oranları için çalışmalar arasında belirgin fark saptanmadı. Morey ve arkadaşlarının (24) yaptıkları çalışmada kendini kesme, hem kızlar hem de erkekler tarafından en çok kullanılan yöntemdi. Kendine zarar veren ergenlerin çoğu ya kendini kesme (%66) ya da aşırı doz alımı (%35.2) yöntemlerini kullanmıştı. Bizim çalışmamızda yüksek dozda ilaç içme %73.3, vücudunu kesme %58.7, deriye kelimeler kazıma %38, deriye cam sürtme %33.3, iz bırakacak veya kanatacak kadar tırmalama %32.7, sigara ile yakma %18.7, deriye keskin cisim saplama %18.7, yaranın iyileşmesini önleme %16 oranında görüldü. KKZ türlerinin oranını cinsiyete göre değerlendirdiğimizde erkeklerde en fazla (%66.7) vücudunu kesme görülürken, kızlarda yüksek dozda ilaç içme en çok (%77.5) görülen kendine zarar verme davranışıydı. Kendine zarar verme türleri arasında yüksek dozda ilaç içme dışında cinsiyetler arasında fark yoktu.

Çalışmamızda KKZ motivasyonlarını her davranış için ayrı ayrı değerlendirdik. KKZ davranışı olanlara bu davranışı niçin yaptıkları sorulduğunda vücudunu kesenlerde, yüksek dozda ilaç alanlarda, içilmemesi/yenilmemesi gereken şeyi içen/yiyenlerde, yüksek yerden atlayanlarda, çok yüksek doz yasadışı uyuşturucu/uyarıcı madde kullananlarda ve tüp gazı açma, kasten arabayı çarpma gibi diğer kasıtlı kendine zarar verme türlerinde ölme isteği ilk sırada yer aldı. Kendini sigara ile yakanlarda, kendini çakmak/kibritle yakanlarda, derisine resim/şekil kazıyanlarda, vücudunu zımparalayanlarda ve derisine keskin cisim saplayanlarda kendine olan öfkesini gösterme isteği ilk sırada yer aldı. Kendini iz bırakacak/kanatacak kadar tırmalayanlarda ve derisine cam sürtenlerde üzüntü ve depresyondan kurtulma isteği, berelenmeye neden olacak kadar kafasını vuranlarda ve yarasının iyileşmesini önleyenlerde kendini cezalandırma isteği, derisini tahriş edecek kadar ısıranlarda ve berelenmeye neden olacak şekilde zımbalayanlarda stresten kurtulma isteği, kemiklerini kıranlarda bastıramadığı ve istemediği hatıraları, geçmişteki olayların birden aklına gelmesini ve kabusları durdurma isteği, derisine kelimeler kazanlarda mutlu olma isteği ilk sırada yer aldı. Ölme isteği sık yazılan neden olmasına rağmen çalışmamızda kasıtlı kendine zarar veren 10 kişi (%0.6) dışında bu nedenin KKZ için tek bir neden olarak yazılmamış olması önemlidir, çünkü bu ergenin üstesinden gelmekten kaçtığı derin anksiyeteyi ifade ettiği bir davranışı yansıtır. Ayrıca bu bulgular, tüm KKZ olgularının, intihara eğilim nedeniyle olmadığı görüşünü de desteklemektedir.

Bu çalışmanın sadece psikiyatri polikliniğine başvuran ve belli bir tanıyla tedavi gören olgularla yapılmış olması araştırmamızın kısıtlılıklarından birini oluşturmaktadır. Ayrıca çalışmada ergenlerin soruları kendilerinin cevaplandırmasına rağmen bazılarının poliklinik görüşmelerine ebeveynleriyle birlikte gelmiş olabileceği göz önüne alındığında, bu durumun, kendine zarar verme davranışlarının gerçek bildirimine engel olacak bir baskı yaratması olasılığı bulunmaktadır. KKZ anketinin Türkçe çevirisi uygulanmakla birlikte geçerlik güvenirlik çalışmasının yapılmamış olması bir kısıtlılık olarak değerlendirebilir.

SONUÇ

Bu çalışmada psikiyatri polikliniğinde tedavi gören her iki ergenden birinde KKZ davranışı saptanmıştır. Bu davranış kızlarda erkeklerden daha fazla oranda tespit edilmiştir. KKZ davranışı olan ergenlerin önemli bir bölümünde kendine zarar verme niyetinin var olması bu davranışın tekrarlanma olasılığının yüksek olduğunu göstermesi nedeniyle, çocuk ve ergen psikiyatristlerinin kendilerine başvuran olgularda kendine zarar verme davranışını ve niyetini araştırmaları, bu olgularda mevcut psikiyatrik bozukluğun tedavisi yanında kendini zarar verme davranışını önleme ve ergene problem çözme yetisinin kazandırılmasıyla ilgili programlar oluşturulması gereğini ortaya koymaktadır.



KAYNAKLAR

1. Brunner R, Parzer P, Haffner J, Steen R, Roos J, Klett M, Resch F. Prevalence and psychological correlates of occasional and repetitive deliberate self-harm in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:641-649.

2. Greydanus DE, Shek D. Deliberate self-harm and suicide in adolescents. Keio J Med 2009; 58:144-151.

3. Lowenstein LF. Youths who intentionally practice self-harm: review of recent research 2001-2004. Int J Adolesc Med Health 2005; 17:225-230.

4. Skegg K. Self-harm. Lancet 2005; 366:1471-1483.

5. Vajani M, Annest JL, Crosby AE, Alexander JD, Millet LM. Nonfatal and fatal self-harm injuries among children aged 10-14 years— United States and Oregon, 2001-2003. Suicide Life Threat Behav 2007; 37:493-506.

6. Lüleci S. Kendini yaralama davranışı olan ergenlerin psikiyatrik ve sosyokültürel özellikleri. Uzmanlık Tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2007.

7. Aksoy A, Ögel K. Sokakta yaşayan çocuklarda kendine zarar verme davranışı ve madde kullanımı. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005;6:163-169.

8. Fliege H, Lee JR, Grimm A, Klapp BF. Risk factors and correlates of deliberate self-harm behavior: a systematic review. J Psychosom Res 2009; 66:477-493.

9. Olfson M, Gameroff MJ, Marcus SC, Greenberg T, Shaffer D. Emergency treatment of young people following deliberate self-harm. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:1122-1128.

10. Hawton K, Rodham K, Evans E, Weatherall R. Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002; 325:1207-1211.

11. Olfson M, Gameroff MJ, Marcus SC, Greenberg T, Shaffer D. National trends in hospitalization of youth with intentional self-inflicted injuries. Am J Psychiatry 2005; 162:1328-1335.

12. Darche MA. Psychological factors differentiating self-mutilating and non-self-mutilating adolescent inpatient females. Psychiatry Hosp 1990; 21:31-35.

13. DiClemente RJ, Panton LE, Hartley D. Prevalence and correlates of cutting behaviour: risk for HIV transmission. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30:735-739.

14. Nock MK, Prinstein MJ. A functional approach to the assessment of self mutilative behavior. J Coult Clin Psychol 2004; 72:885-890.

15. Osuch AE, Noll JG, Putnam FW. The motivations for self-injury in psychiatric inpatients. Psychiatry 1999; 62:334-346.

16. Aksoy A, Ögel K. Kendine zarar verme davranışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:226-236.

17. Favazza AR. Repetitive self-mutilation. Psychiatric Ann 1992; 22:60-63.

18. Nixon MK, Cloutier P, Jansson SM. Nonsuicidal self-harm in youth: a population- based survey. CMAJ 2008; 178:306-312.

19. Miller D. Women Who Hurt Themselves. New York: Basic Books, 1994.

20. Favazza AR. Bodies Under Siege. Second ed., Baltimore: John Hopkins University Press, 1996.

21. Nijman HL, Dautzenberg M, Merckelbach HL, Jung P, Wessel I, del Campo JA. Self-mutilating behavior of psychiatric ınpatients. Eur Psychiatry 1999; 14:4-10.

22. Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA. Relationship of dissociation to self-mutilation and childhood abuse in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1995; 152:1788-1792.

23. Zoroglu SS, Tüzün U, Şar V, Tutkun H, Savaş HA, Öztürk M, Alyanak B, Kora ME. Suicide attempt and self-mutilation among Turkish high school students in relation with abuse, neglect and dissociation. Psychiatry Clin Neurosci 2003; 57:119-126.

24. Morey C, Corcoran P, Arensman E, Perry IJ. The prevalence of self-reported deliberate self harm in Irish adolescents. BMC Public Health 2008; 8:79.

25. Gratz KL. Measurement of deliberate self-harm: preliminary data on the deliberate self-harm inventory. J Psychopathol Behav Assess 2001; 23:253-263.

26. Erdman HP, Greist JH, Gustafson DH, Taves JE, Klein MH. Suicide risk prediction by computer interview: a prospective study. J Clin Psychiatry 1987; 48:464-467.

27. Greist JH, Gustafson DH, Stauss FF, Rowse GL, Laughren TP, Chiles JA. A computer interview for suicide-risk prediction. Am J Psychiatry 1973; 130:1327-1332.

28. Zlotnick C, Shea T, Pearlstein T, Simpson E, Costello E, Begin A. The relationship between dissociative symptoms, alexithymia, impulsivity, sexual abuse, and self-mutilation. Compr Psychiatry 1996; 37:12-16.

29. Kumar G, Pepe D, Steer RA. Adolescent psychiatric inpatients’ self-reported reasons for cutting themselves. J Nerv Ment Dis 2004; 192:830-836.

30. Portzky G, van Heeringen K. Deliberate self-harm in adolescents. Curr Opin Psychiatry 2007; 20:337-342.

31. Hawton K, James A. Suicide and deliberate self-harm in young people. BMJ 2005; 330:891-894.

32. Kirkcaldy BD, Brown J, Siefen R. Disruptive behavioural disorders, self harm and suicidal ideation among German adolescents in psychiatric care. Int J Adolesc Med Health 2006; 18:597-614.

33. Lipschitz D, Winegar R, Nicolaou A, Hartnick E, Wolfson M, Southwick S. Perceived abuse and neglect as risk factors for suicidal behavior in adolescent inpatients. J Nerv Ment Dis 1999; 187:32-39.

34. Sourander A, Aromaa M, Pihlakoski L, Haavisto A, Rautava P, Helenius H, Sillanpää M. Early predictors of deliberate self-harm among adolescents: a prospective follow-up study from age 3 to age 15. J Affect Disord 2006; 93:87-96.

35. Alao AO, Yolles JC, Huslander W. Female genital self-mutilation. Psychiatr Serv 1999; 50:971.

36. Krasucki C, Kemp R, David A. A case study of female genital self-mutilation in schizophrenia. Br J Med Psychol 1995; 68:179-186.

37. Briere J, Gil E. Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. Am J Orthopsychiatry 1998; 68:609-620.

38. Tuisku V, Pelkonen M, Karlsson L, Kiviruusu O, Holi M, Ruuttu T, Punamaki RL, Marttunen M. Suicidal ideation, deliberate self-harm behaviour and suicide attempts among adolescent outpatients with depressive mood disorders and comorbid axis I disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15:199-206.

39. Feldman MD. The challenge of self-mutilation: a review. Compr Psychiatry 1988; 3:252-269.

40. Favazza AR, Conterio K. Female habitual self-mutilators. Acta Psychiatr Scand 1989;79: 283-289.

41. Favazza AR, Rosenthal RJ. Diagnostic issues in self mutilation. Hosp Community Psychiatry 1993; 44:134-140.

42. Herpetz S. Self-injurious behavior: Psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatr Scand 1995; 91:57-68.

43. Pattison EM, Kahan J. The deliberate self-harm syndrome. Am J Psychiatry 1983; 14:867-872.

44. Favazza AR. The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998;186:259-268.

45. Tarlacı N, Yeşilbursa D, Türkcan S, Saatçioğlu Ö, Yaman M. B kümesi kişilik bozukluklarında kendini yaralamanın özellikleri. Turk Psikiyatri Derg 1997; 8:29-35.

46. Hawton K, Catalan K. Attempted Suicide: A Practical Guide to Its Nature and Management. Second ed., London: Oxford University Pres, 1987.

47. Demir T, Demir DE, Kayaalp L, Büyükkal B. Ergenlerde depresif bozuklukların yaygınlığı ve depresif bozukluğu olan ergenlerin özellikleri. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1999; 6:3-11.

48. Erdoğan İ, Tamar M, Erdoğan E. Major depresif bozukluk tanılı çocuk ve ergenlerde belirti dağılımının karşılaştırılması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2002; 9:144-154.

49. Pelkonen M, Marttunen M. Adolescent outpatients with depressive disorders: clinical characteristics and treatment received. Nord J Psychiatry 2005;59:127-133.

50. Wood A, Traınc G, Rothvvell J, Moore A, Harrington R. Randomized trial of group therapy for repeated delibarate self-harm in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 1246-1253.

51. Haw C, Houston K, Tovvnsend E, Hawton K. Deliberate self-harm patients with alcohol disorders: characteristics, treatment and outcome. Crisis 2001; 22:93-101.

52. Groholt B, Ekeberg O, Wichstrøm L, Haldorsen T. Young suicide attempters: a comparison between a clinical and an epidemiological sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:868-875.

53. Romans SE, Martin JL, Anderson JC, Herbison GP, Mullen PE. Sexual abuse in childhood and deliberate self-harm. Am J Psychiatry 1995; 152:1336-1342.

54. Baral I, Kora K, Yuksel S, Sezgin U. Self-mutilating behavior of sexually abused female adults in Turkey. J Interpers Violence 1998; 13:427-437.

55. Dulit RA, Fyer MR, Leon AC, Brodsky BS, Frances AJ. Clinical correlates of self-mutilation in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1994; 151:1305-1311.

56. Simeon D, Stanley B, Frances A, Mann JJ, Winchel R, Stanley M. Self-mutilation in personality disorders: psychological and biological correlates. Am J Psychiatry 1992; 149;221–226.

57. Winchel RM, Stanley M. Self-injurious behavior: A review of the behavior and biology of self-mutilation. Am J Psychiatry 1991; 148;306-317.

58. Boudewyn AC, Liem JH. Childhood sexual abuse as a precursor to depression and self-destructive behavior in adulthood. J Trauma Stress 1995; 8:445-459.

69. Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM, Chauncey D, Kisiel C. Changes in self-destructiveness of borderline patients in psychotherapy: a prospective follow-up. J Nerv Ment Dis 1995; 183:370-376.

60. Goddard N, Subotsky F, Fombonne E. Ethnicity and adolescent deliberate self-harm. J Adolesc 1996; 19:513-521.

61. Gupta K, Sivakumar K, Smeeton N. Deliberate self-harm: acomparison of first-time cases and cases with a prior history. Ir J Psychol Med 1995; 12:131-134.

62. Martin G, Waite S. Parental bonding and vulnerability to adolescent suicide. Acta Psychiatr Scand 1994; 89:246-254.

63. Myers ED. Predicting repetition of deliberate self-harm: a review of the literature in the light of a current study. Acta Psychiatr Scand 1988; 77:314-319.

64. Pettigrew J, Burcham J. Characteristics of childhood sexual abuse and adult psychopathology in female psychiatric patients. Aust N Z J Psychiatry 1997; 31:200-207.

65. Pillay AL, Pillay YG. A study of deliberate self-harm at a Pietermaritzburg general hospital. S Afr Med J 1987; 72:258-259.

66. Fortune SA, Hawton K. Deliberate self-harm in children and adolescents: a research update. Curr Opin Psychiatry 2005; 18:401-406.






MAKALE GÖNDER
11. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresi
DÜŞÜNEN ADAM BROŞÜRLERİ
KAPAK
Creative Commons Lisansı

Düşünen Adam : Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi Creative Commons Alıntı-Gayriticari-Türetilemez 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır.
Düşünen Adam - Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yayıncı
Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri A.Ş.